Модели системы медицинского страхования

Очередная реформа ОМС. Чего ждать пациентам

Модели системы медицинского страхования

После коронавируса в очередной раз “наверху” задумались о реформе Обязательного медицинского страхования.

Идея как всегда интересная, и возможно и здравая, но возникает такое ощущение, что о простых людях в контекстах закона ОМС где-то забывают.

На сайте Известий вышла статья о том, что планируется в ближайшее время внести законопроект «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в Госдуму.

Простые люди понимают, что действующий закон по ОМС где-то на каком-то этапе система дает иногда сбой, но то что предлагается, вызывает сомнения.

Будет в статье много цитирования, чтобы не искажать смысл предлагаемых изменений в законе.

Одним из ключевых пунктов реформы предполагается выделение в отдельную категорию федеральных медицинских организаций. Для них предусматривается прямое финансирование Фондом ОМС, минуя страховые медицинские организации. Таким образом, в ведении страховых компаний остаются лишь региональные медучреждения.

Это будет означать не только изменение формата финансирования, но и фактический вывод больниц федерального подчинения из-под независимого контроля страховых медицинских организаций. Что, в свою очередь, ограничит возможности получения медицинской помощи в медучреждениях по выбору застрахованного.

Если сейчас у любого пациента есть возможность раз в год поменять свою страховую компанию и прикрепиться к клинике по выбору, то получается после реформы эту привилегию могут отнять?

Как считает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев, данные нововведения нарушают права обращающихся за медицинской помощью

— Плохо, если этот законопроект действительно внесут в Госдуму, не посоветовавшись ни с кем. Подобные инициативы надо рассматривать в диалоге с экспертным сообществом, включая, конечно, и пациентские организации. Страховая модель предполагает ответственность страховщика за качество медицинской помощи, которую получает застрахованный, а равенство медучреждений гарантировано правом свободного выбора для пациента медицинской организации. Любые изменения в вышеуказанных принципах могут привести к нарушению прав российских пациентов.Что касается страховых организаций, то их также ожидает двукратное снижение финансирования: норматив расходов на ведение дел снижается от 0,5% до 1% от объема поступающих целевых средств ОМС (сейчас норматив от 1% до 2%, но по факту не превышает 1% в целом по РФ). Помимо этого, страховщикам вводятся дополнительные штрафы, притом что их возможности по контролю за качеством медицинской помощи и эффективностью расходования финансовых средств медицинскими учреждениями значительно урезаются.

Директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин отметил важность страховщиков как независимых структур в системе здравоохранения.

— Страховые медицинские организации — это единственное независимое звено в системе здравоохранения, которое находится на одной стороне с пациентом и призвано защищать его права. Потому что у страховой медицинской организации есть финансовая заинтересованность в том, чтобы пациенту была оказана качественная медицинская помощь.По словам эксперта, очередное снижение нормативов расходов на ведение дела фактически ведет к устранению этого независимого звена.Из текста законопроекта напрямую следует, что «Федеральный фонд [ОМС] осуществляет отдельные полномочия страховщика», в том числе предъявляет требования медицинской организации в интересах застрахованного, осуществляет контроль объемов, срока и качества медицинской помощи, ведет собственный федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи и так далее. Фактически ФОМС присваивает себе функцию, которую, согласно логике развития страховых принципов, государство стремилось вывести в сферу контроля независимых игроков — страховых организаций. Всё это напрямую противоречит конфигурации системы ОМС, которую государство выстраивало десятилетиями, и возвращает элементы сметно-распределительной системы.

По мнению депутата Госдумы Дениса Парфенова, новый законопроект снижает возможности независимого контроля здравоохранения.

Мы видим очередной этап так называемой оптимизации медицины, — считает он. — Фонд медицинского страхования распоряжается огромными средствами, а подобные нововведения могут сделать его работу еще менее прозрачной. По сути, чиновники хотят в ручном режиме управлять медициной, устанавливая правила и контролируя сами себя.Что станет с теми средствами, которые будут переданы в распоряжение федеральных медицинских организаций? Потратят ли они эти деньги на больницы или на строительство роскошных офисов, чем, например, грешил в свое время Пенсионный фонд? Вопрос, я полагаю, риторический.

Из всего выше цитируемого можно сделать вывод что ФОМС хочет сам всем заниматься, но хватит ли у него сил и человеческих ресурсов не понятно.

Что скажете по поводу нового законопроекта напрямую касающегося нас, дорогие читатели?

Спасибо все читателям за интерес к нашему каналу, мы пишем для Вас!

фото яндекс. картинки

Источник: https://zen.yandex.ru/media/strahovanievip/ocherednaia-reforma-oms-chego-jdat-pacientam-5f71f131315c38725c905be3

Модели системы обязательного медицинского страхования

Модели системы медицинского страхования

Система ОМС очень многофакторная и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1. движение финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;

2. финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

3. финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе:

• различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;

• финансовыми возможностями регионов;

• национально-территориальными особенностями регионов;

• политическими аспектами регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:

• счет исполнительной дирекции ТФ

• счета филиалов фонда.

Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

В части субъектов РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;

2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. фонд

2. орган управления здравоохранением

3. страховая медицинская организация

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к.

за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

В 1997 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствовало законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО.

СМО финансировались территориальных фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцируемыми подушевыми нормативами.

СМО, в свою очередь, производило расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты, контролировало качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных.

21 субъект РФ использовал смешанную модель ОМС. При недостаточности СМО филиалы ТФ также проводит обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населения.

В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняли только филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Иногда на территориях сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность в существовании которых вызывает сомнения.

Так в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО.

В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову .

Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

Источник: https://studopedia.ru/4_12592_modeli-sistemi-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya.html

Страховая медицина: основные понятия, принципы, виды – Город эрудитов

Модели системы медицинского страхования

Модель медицинского страхования как основа развития системы здравоохранения. Цель и принципы медицинского страхования. Виды медицинского страхования. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью.

Основные источники финансирования учреждений здравоохранения.

Цель и задачи государственной политики в здравоохранении.

В основе реформы российского здравоохранения лежит идея перехода к модели медицинского страхования. Медицинское страхование — это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — обеспечение гарантии гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование мероприятий по профилактике заболеваний. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация. Страхователем при ОМС в РФ являются:

•              для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, т.е. работодатели;

•              для неработающего населения — органы государственной власти и местного самоуправления. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, предоставляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу. Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах.

За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использование финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными.

Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых па его персональном счете (персонификация страхования).

Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Страховой взнос на обязательное медицинское страхование устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. В РФ тариф страхового взноса с 01.01.2005 г. Составляет 2,8% фонда оплаты труда. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Существующие федеральная и разработанная на ее основе территориальные программы ОМС, определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Этот перечень включает в себя большинство из существующих острых и хронических заболеваний и состояний.

Кроме того, законодательно предусмотрены такие сферы медицины, как психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и некоторые другие, финансируются за счет средств бюджетов различного уровня. В настоящее время одной их главных проблем является создание финансового механизма в здравоохранении.

Финансовый механизм в здравоохранении — это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов. Система ОМС — это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:

1.                             Централизованные источники:

  • Поступления из разных уровней бюджетной системы РФ;
  • Федеральный фонд ОМС; территориальные Фонды ОМС;
  • Государственные кредиты, ссуды и пр.

2.                             Децентрализованные источники:

  • Средства предприятий, направленные на финансирование лечебных учреждений;
  • Средства добровольного медицинского страхования;
  • Средства от предоставления платных медицинских услуг;
  • Доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные ценные бумаги и т.д.)

Источник: https://www.eruditcity.ru/3661

Предложенная реформа ОМС может ударить по правам пациентов

Модели системы медицинского страхования

Предлагаемые поправки предполагают кардинальные изменения в системе обязательного медицинского страхования – переход от развивавшейся в стране страховой модели в сторону сметно-распределительной системы.

На практике это будет означать ликвидацию одного из ключевых достижений пациент-ориентированной модели здравоохранения – возможности получить медицинскую помощь в федеральных медицинских учреждениях(ФМУ) по всей стране в рамках системы ОМС. Сейчас страховые компании контролируют направление пациентов в федеральные медицинские учреждения и следят за качеством диагностики и оказания медицинской помощи.

Но если законопроект примут, они станут подотчетны только Федеральному фонду ОМС и, по факту, будут избавлены от независимого контроля.

И это при том, что именно ФМУ в нашей стране оказывают большую часть высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), право на получение которой есть у всех застрахованных по ОМС.

В ведении страховых медицинских организаций останутся только региональные лечебные учреждения.

Все это может ограничить возможности получения медицинской помощи в медучреждениях по выбору застрахованного.

В соответствии с действующим законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, в нашей стране в течение нескольких лет создавался институт страховых представителей.

Страховые представители обладают реальными полномочиями добиваться соблюдения прав пациента даже без его непосредственного участия. В первую очередь речь идет о защите права пациента в споре с больницей.

Таким образом, сотрудники страховых организаций представляют собой независимое звено в системе здравоохранения, которое находится на стороне пациента.

Если учесть, что ФФОМС в принципе не предназначен для помощи пациентам – у него совсем другие задачи, поэтому добиться соблюдения прав на качественную медицинскую помощь пациентам будет гораздо сложнее без помощи страхового представителя.

Кроме того, ФФОМС – государственная организация, которая, согласно новому законопроекту, станет проверять качество работы государственных же клиник и находится на стороне клиники, а не пациента, лишая систему здравоохранения независимого контроля в интересах застрахованных граждан.

Если закон примут, страховые организации ожидает сокращение финансирования с размера 1-2 процента до 0,5 -1 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Ключевая задача законопроекта по заявлению его авторов, – экономия. По их мнению законопроект “позволит высвободить средства обязательного страхования в объеме до 6,8 миллиарда рублей к 2023 году”.

Скорее всего, резкое сокращение финансирования приведет к тому, что многие компании потеряют доходы и будут вынуждены уйти с рынка.

Сегодня страховые медицинские организации финансово заинтересованы в том, чтобы бороться за интересы каждого пациента – ведь каждый гражданин один раз в год вправе заменить страховую компанию. Это порождает здоровую конкуренцию между компаниями, мотивирует их бороться за права пациентов и добиваться, чтобы каждому клиенту оказали качественную медицинскую помощь.

Во многих странах, где есть обязательное медицинское страхование населения, страховые организации играют очень важную роль. Они добиваются, чтобы их застрахованные граждане получали качественные медицинские услуги, стремятся направлять больше пациентов в клиники, которые получают наилучшие отзывы.

Поэтому сотрудники этих клиник заинтересованы в том, чтобы работать как можно лучше – ведь от этого, в конечном счете, зависят их доходы. Тем самым страховые организации стимулируют больницы повышать качество услуг.

Если убрать из этой системы независимых страховщиков, то подобного стимула у федеральных медицинских организаций больше не будет.

Принятие предложенного законопроекта – это, фактически, первый шаг к ликвидации страховой медицины в нашей стране. А если учесть, что в основе страховой модели лежит ответственность страховщика за качество медицинских услуг и возможность предоставления выбора лечебного учреждения, то утрата страховой модели неизбежно приведет к нарушению прав пациентов.

Понятно, сложная эпидемиологическая обстановка вынуждает искать в системе здравоохранения дополнительные ресурсы. Но искать их в системе ОМС вряд ли оправдано, потому что совершенно ясно, что это будет экономия за счет здоровья множества людей.

Источник: https://rg.ru/2020/10/07/predlozhennaia-reforma-oms-mozhet-udarit-po-pravam-pacientov.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.