Модели обязательного медицинского страхования

Модели системы обязательного медицинского страхования

Модели обязательного медицинского страхования

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

  1. движение финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;

  2. финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

  3. финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе:

  • различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;
  • финансовыми возможностями регионов;
  • национально-территориальными особенностями регионов;
  • политическими аспектами регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:

  • счет исполнительной дирекции ТФ
  • счета филиалов фонда.

Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

В части субъектов РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы:

  1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;

  2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

  1. фонд

  2. орган управления здравоохранением

  3. страховая медицинская организация

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к.

за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

В 1997 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствовало законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО.

СМО финансировались территориальных фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцируемыми подушевыми нормативами.

СМО, в свою очередь, производило расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты, контролировало качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных.

21 субъект РФ использовал смешанную модель ОМС. При недостаточности СМО филиалы ТФ также проводит обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населения.

В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняли только филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Иногда на территориях сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность в существовании которых вызывает сомнения.

Так в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО.

В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову.

Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

Источник: https://www.eurolab.ua/insurance-in-russia/4554/4559/41496/

Программы медицинского страхования. Модели ОМС в России в настоящее время

Модели обязательного медицинского страхования

Базовая программа ОМС; территор-я программа ОМС; программы ДМС. (Статья 22. Программы обязательного медицинского страхования). Базовую программу ОМС разрабатывает Мин здрав РФ и утверждает Совет Министров РФ.

На основе базовой программы Советы Министров республик в составе РФ, органы госуд упр-я краев, областей, автономных округов, местная администрация утверждают территориальные программы ОМС. Объем и условия оказ-я мед помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. Баз.

программа, действует в наст время, утверждена постановлением правительства РФ 2.01.92 №41. В соотв. с данн программой гражд РФ гарантир-ся обеспечение мед помощи по 29 спец-м. Модели ОМС.

Сейчас в России из всех источников финанс-ия здравоохр-ия, перечисленных в ст 10 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” более или менее гарантированно функционируют только 2; бюджет (федеральный, терри­ториальный, местный) и ОМС.

Сегодня сущ-ют 4 ор­ганизационно-финансовые модели ОМС: 1) страховая – наиболее соответ-ет закону в редакции 1991 года. Она использ-ся на 18 территориях, население составляет 30% населения страны. Страховщиками явл-ся только страховые мед организации различных форм собственности.

Они получ финансовые ср-ва от территор-ых фондов ОМС по договору и непосредственно организуют работу с застрахованным населением и мед учреждениями. 2) Смешанная модель использ-ся на 36 территориях, насе­ление составляет 44%. В качестве страхов­щиков страховые мед организации и филиалы территор-ых фондов ОМС.

3)”Фондовая” модель на 16 территориях, население составляет 14%. Страховые мед организации не осущ-яют обязательного мед-го страх-я, а функции страховщика в ОМС выполняет терри­тор-ый фонд ОМС и его фи­лиалы. 4)”Условная” или “нулевая” модель ОМС в 1995 году сущ-ла на 18 территориях, с населением 11%, отсутствовали страховщики и ср-ва, собранные по закону на ОМС передавались органам управления здравоохр-ем, проконтролировать дальнейшее движ-е ср-в ОМС было сложно. Наиболее эффект-й по итогам 1995 года признана смешанная модель, при которой до мед учреждений доходило 98.6% ср-в ОМС.

Билет 13

37. Организация медицинской помощи различным слоям, группам населения, как занятых, так и не занятых общественно-полезной деятельностью. Роль Государства и ФОМС в данном вопросе.

Первичная помощь: поликлиники, ЖК, станция СМП, роддом, стационар. Вторичная помощь: специализир стационары, центры. Третичная: протезно-ортопедич, хоспис, лепразорий, отдел-е палеотивной терапии.

Виды учреждений: амбул-полик помощь оказ-ся в амбулаториях и поликлиниках, входящих в состав больниц, само­стоятельными город поликл-ми, сельскими врач-ми амбу­латориями, диспансерами, узкоспециализированными поликл-ми (стоматологические, физиотерапевтические и др), ЖК-ями, здравпунктами и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Поликлиника – это высокоразвитое специал-е ЛПУ, в кот оказывается мед по­мощь приходящим больным, а также больным на дому, осущ-ся комплекс леч-проф-х мероприятий по леч-ю и предупреждению развития заб-й и их осложнений.

Основным амбул-поликл-м учреждением, оказывающим помощь город населению, явл-ся город поликл-ка, если она предназна­чена исключительно или в основном для оказания мед помощи работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта, то явл медико-санитарной частью (или ос­новным ее подразделением).

Амбулатория отличается от поликлиники уровнем специализации и объемом деятельности. В амбулатории прием ведется по небольшому чис­лу основных специальностей: терапии, хирургии, акушерству и гинеко­логии, педиатрии.

Поликлиники делят: по организации работы (объединенные со стационаром и необъединеиные (самостоятельные)); по территор-му признаку: на городские и сельские; по профилю: на общие для обслуживания взрослого и детского населения и поликлиники, обслуживающие только взрослое или только детское население; стоматологические, физиотерапевтические, курорт­ные. Основ струк-е подразделениями гор поликлиники: руководство поликлиники; регистратура со столом справок; леч-профил-е подразделения: терапевтическое, це­ховое терапевтическое, хирургическое, травматологическое (стоматоло­гическое, зубопротезное, офтальмологическое, оториноларингологическое, неврологическое, физиотерапевтическое отд-я (кабинеты), отд-е реабилитации и ЛФК; кардиологический, ревматологический, эн­докринологический кабинеты, кабинет инфекц заб-й, ЖК; врачеб и фельдшерские здравпункты, диспансер­ное отд-е, отд-е скорой и неотложной помощи и другие под­разделения); вспомогательно-диагн-е подразделения (рентгеновское отд-е (кабинет), лаборатория, отд-е (кабинет) функционал-й диаг-ки, эндоскопич кабинет, кабинет учета и мед-й статистики, административно-хозяйственная часть и др). Принцип орг-и и особ-ти амбул-поликлин-й помощи: участковый принцип; массовость; общедоступность; профилак-я направленность; профес-зм работы врачей и сред мед пер­сонала.

38. Эффективность здравоохранения, уровни, аспекты, критерии и показатели оценки.

Экономика здравоохранения изучает и разрабатывает новые формы и методы управления здравоохранением, что позволяет наиболее эффективно использовать материальные, кадровые, финансовые и другие ресурсы в отрасли, поэтому экономические знания так необходимы для руководителей организаций здравоохранения.

Повышение уровня общественного здоровья, качества и эффективности медицинской помощи — основные задачи здравоохранения. Выполнить их можно только с помощью финансирования деятельности медицинской службы из различных источников.

Важнейшим направлением в этом отношении является определение эффективности здравоохранения, в том числе лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических и научно-исследовательских мероприятий в области охраны здоровья населения.

Существуют два основных подхода к определению эффективности оздоровительной работы: результативно-целевой (сравнение результата с конечной целью, нормативом, планом) и результативно-затратный (соизмерение результата с затратами на его получение). В здравоохранении различают 3 вида эффективности — социальную, медицинскую и экономическую.

Медицинский эффект – это степень достижения мед. результата. Выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных органов и систем. На уровне учреждений здравоохранения и отрасли в целом мед.

эффективность измеряется множеством специфических показателей здоровья населения: удельный вес излеченных больных, уменьшение случаев перехода заболеваний в хроническую форму, снижение уровня заболеваемости населения, «индекс здоровья», снижение летальности.

Медицинский эффект отражает степень достижения поставленных задач и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Мед. эффект может быть достигнут за счет проведения профилактических мероприятий, внедрения новых прогрессивных мед. технологий.

Социальный эффект- степень достижения соц. результата. Возвращение больного к труду и активной жизни в обществе. Соц. эффективность здравоохранения заключается в увеличении продолжительности предстоящей жизни населения, снижении уровня показателей смертности и инвалидности, удовлетворенности общества в целом системой оказания мед. помощи.

Экономическая эффективность показывает какой вклад вносит здравоохранение путем улучшения состояния здоровья населения в рост общественного производства, увеличение нац. Дохода. Показатель экономической эффективности – это отношение экономической выгоды, полученной в результате внедрения каких-либо лечебно-профилактических мероприятий, к затратам на их осуществление.

Соц. эффективность в плане ожидаемых результатов должна быть поставлена на первое место, медицинская на второе, а экономическая на третье.

Определение экономической эффективности эдравоохранения основывается на расчете стоимости отдельных видов мед. помощи и санитарно- эпидемиологического обслуживания, а также величины ущерба, наносимого различными заболеваниями.

Прямой экономический ущерб- затраты на лечение, профилактику, санитарно-эпидемиологическое обслуживание, научные разработки, подготовку мед. кадров, выплату пособий по временной нетрудоспособности и пенсий по инвалидности.

Косвенный экономический ущерб- экономические потери, связанные со снижением производительности труда, не произведенного внутреннего валового продукта в результате заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности или преждевременной смертности.

Ущерб от временной нетрудоспособности слагается из затрат на выплату пособий, затрат на амбулаторное и стационарное лечение (прямые расходы), и трудового экономического ущерба, вследствие того, что больной не производит внутреннего валового продукта (непрямые расходы)

При инвалидности с полной утратой трудоспособности экономические потери складываются из следующих элементов: не произведенного в результате инвалидности внутреннего валового продукта; суммы пенсий по социальному обеспечению за годы инвалидности; дополнительных затрат на медицинское обслуживание инвалидов; прочих затрат.

Смерть в трудоспособном возрасте приносит непосредственный экономический ущерб, т. к. преждевременно умерший человек мог бы создавать материальные ценности, измеряемые определенной долей внутреннего валового продукта страны.

Экономический эффект- предотвращенный за счет комплекса медицинских мероприятий экономический ущерб. Эффект рассчитывается как разность между ущербом бывшим и ущербом нынешним.

Экономическая эффективность здравоохранения за счет снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности определяется как отношение полученного эффекта к затратам. Повысить экономическую эффективность, при достижении сопоставимого медицинского и социального эффекта, можно за счет снижения затрат, что обеспечивается рациональным использованием ресурсов.

39. Организация экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.

Временная нетрудоспособность.

Трудоспособность – это такое состояние организма, при котором совокупность физич. и духов.возможностей позволяет выполнить работу определённого объёма и качества, т.е. заниматься профессиональным трудом.

Определяется состоянием физических возможностей индивида, знанием и опытом, трудовыми навыками, моральным настроем, механизацией и автоматизацией производства, организации труда и т.д.

При наличии повреждающих моментов складывается нетрудоспособность – это невозможность продолжать привычную профес.деятельность вследствие медицин.или соц.противопоказаний.

(нарушение функции организма, обусловленное заболеванием или травмой и препятствующее полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно выполнению профессионального труда без ущерба для здоровья индивида)

Виды нетрудоспособности: временная (частичная и полная), стойкая (длительная)-инвалидность.

Временная утрата трудоспособности – невозможность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно небольшого промежутка времени, т.е. носит временный или обратимый характер.

Полная временная – человек не может выполнять любой труд в течение определен.периода времени. Частичная – не может выполнять свою обычную професс.работу, но может выполнять др.работу с облегчен.

режимом или меньшего объема.

При стойкой утрате трудоспособности нарушения имеют стойкий, необратимый характер.

ВТЭ- вид врачеб.освидетельствования, заключающийся в определении состояния трудоспособности человека, степени, сроков и причин ее утраты. Основная задача – определение возможности дан.человека выполнить свои професс.

обязанности в зависимости от мед.и соц.критериев. Медицинский критерий – наличие заболевания, его осложнений, клин.прогноз (ведущ.фактор). Социальный критерий – определяют при наличии заболевания труд.

прогноз при конкретных должности и условиях труда.

Причины нетрудоспособности: 1. Медицинские причины а) обусловленная заболеванием, б) несчастный случай, травма. 2. Социальные причины а) беременность и роды, б) уход за больным членом семьи, в) саноторно – курортное лечение, г) протезирование 3. Профилактические причины: карантин.

Задачи ВТЭ:

-определение лечения и режима, необ.для восстановления и улучшения здоровья человека

-определение степени и длительности нетрудоспособности

– рекомендации рац.и полн.использования труда лиц с огранич.трудоспособностью без ущерба их здоровью

– выявление длител.или постоянной утраты трудоспособности

Соц-эконом значение- освобождение от работы, выплата средств. В отношении трудоспособности врач д\установить причины, степень и характер возникшей нетрудоспособности, а также срок, с которого началась и ее продолжительность.

5 уровней ВТЭ:

1- лечащий врач ЛПУ, где проходил лечение пациент

2- ВК ЛПУ

3- ВК органа управления зд\охранением муниципал.района

4- ВК органа управления зд\охранением субъекта РФ

5- глав.специалист ВТЭ минздравсоцразвития

Организация врачебно-трудовой экспертизы в нашей стране основана на трех принципах:

– Первый принцип – государственный характер. Этот принцип заключается в том, что существуют государственные органы, которым дано право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью.

Право решения вопросов о временной нетрудоспособности дано лечебно-профилактическим учреждениям МЗ РФ и некоторых других министерств и ведомств.

Вопросы стойкой нетрудоспособности решают МСЭК, находящиеся все без исключения в ведении Министерств труда и социальной защиты.

-Второй принцип – профилактическое направление. Главной задачей ВТЭ является максимально быстрое восстановление трудоспособности, профилактика снижения трудоспособности и предотвращение инвалидности.

-Третий принцип – коллегиальность в решении всех вопросов экспертизы трудоспособности.

Билет 14

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: https://megalektsii.ru/s46353t6.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.