Механизм реализации медицинского страхования

Как устроена система ОМС в России? Вся правда

Механизм реализации медицинского страхования

Отношения между участниками договора ОМС регламентирует Федеральный закон. Он же определяет права и обязанности участников, сущность их деятельности. Все эти законы подчиняются Конституции РФ.

Медицинское страхование является весомой ступенью социального страхования, предоставляя гражданам РФ право на получение бесплатных медицинских услуг.

Возможной данная программа является в связи с обеспечением ее денежными средствами из страховых фондов, деньги в которые поступают в качестве налогов от предприятий. Закон определяет всех возможных участников системы ОМС. К таковым относят:

  • застрахованных граждан;
  • страхователей;
  • федеральный фонд государства;
  • территориальные фонды.

MyStrahoi.Ru

Базовая программа ОМС

Стандартной программой ОМС является набор медицинских услуг, которые граждане России получают абсолютно бесплатно по полису в любом медицинском учреждении. В этой программе прописаны все страховые случаи, предоставляемые услуги и их стоимость.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

В базовой программе находятся следующие виды помощи:

  • паразитарные заболевания;
  • проблемы иммунной системы;
  • злокачественные опухоли;
  • глазные заболевания;
  • проблемы сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
  • болезни пищеварительной системы.

Более того, по полису можно получить услуги гастроэнтеролога и компьютерной томографии.

К началу 2017 года программа ОМС предполагала денежный фонд в размере 1,6 триллиона рублей. В качестве помощи государства местным органам было потрачено 93 % от общего дохода. На одного гражданина выделялось около 9 тысяч рублей. В 2019 году базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС рассчитывается в размере 1,76 триллиона рублей.

Страховое свидетельство ОМС также используется для того, чтобы гражданин смог прикрепиться к лечебному учреждению, стоматологии или женской консультации. Его наличие проверяется и при оформлении ребенка в любое образовательное учреждение.

Страхователи ОМС

Законодательно установлено, что в качестве страховщиков могут выступать:

  • органы местной власти;
  • органы самоуправления;
  • любые юридические лица;
  • частные предприниматели;
  • нотариусы и адвокаты;
  • физические лица с наемными сотрудниками.

Исполнительные власти Российской Федерации законодательно являются страхователями для неработающих граждан и несут за это ответственность.

Страховщики ОМС

В качестве страховщика ОМС выступает Федеральный фонд, в рамках осуществления базовой стандартной программы.

Федеральный фонд – некоммерческая, созданная государством, организация, подчиненная Федеральному закону для реализации мер в сфере обязательного медицинского страхования.

MyStrahoi.ru

Страховые лечебные учреждения

Страховые лечебные организации составляют договор со страхователем и обязуются оказывать услуги ОМС по всем установленным в соглашении правилам.

Самыми крупными такими учреждениями являются Макс-М, Согаз-Мед, Росно-МС, Росгосстрах.

Соглашение

С 2011 года в России унифицирован обязательный формат составления договора об обязательном медицинском страховании. Сейчас сертификат выглядит как пластиковая карточка с неограниченным сроком действия.

Использовать сертификат старого образца не запрещается, но такое соглашение будет действовать не более 1 года. Дата окончания действия соглашения указана на его обратной стороне.

Куда идти, чтобы получить ОМС?

Если гражданин впервые самостоятельно получает свидетельство ОМС, то ему следует выбрать страховую компанию. Сперва он получает временный сертификат.

Персональный документ о получении медицинского страхования можно будет получить спустя месяц после подачи заявления. Современная страховка ОМС не имеет срока годности, поэтому продлевать ее не нужно.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Получение ОМС с помощью госуслуг

Портал Госуслуги предоставляет возможность гражданам получить услуги бесплатного медицинского страхования. В таком случае, страховой полис является исключительно виртуальным.

Для того, чтобы подтвердить его наличие, гражданин должен предоставить свой паспорт.

MyStrahoi.ru

Если вы потеряли свидетельство о страховании

При потере полиса ОМС его можно либо восстановить, либо заменить на новый.

В первом случае, гражданин должен обратиться в то страховое медицинское учреждение, в котором он и получил свидетельство.

Организация обязана выдать дубликат утерянной карточки.
Если восстанавливать старый полис не хочется, то можно обратиться в другое страховое учреждение. Там гражданин пройдет процедуру оформления документов и получит новый полис.

Страховщик, в таком случае, будет изменен. Заменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года или чаще, если меняется место жительства.

Заявление подается до 1 ноября текущего года. Процедура и срок оформления полиса ОМС в обоих случаях не меняется.

Права страхователей

Страхователи имеют законное право на:

  • участие во всех степенях ОМС;
  • самостоятельный выбор страхового медицинского мероприятия;
  • контроль выполнения условий договора.

Частные клиники, наравне с муниципальными, также включены в систему ОМС с 2010 года. Проверить вхождение определенной клиники в базовую или территориальную программу можно, обратившись в ОМС аутсорсинг.

На этом сайте каждый гражданин может прочитать отзывы о работе конкретного учреждения и выбрать именно то, которое покажется ему более надежным.

Обязанности страхователей

Задачи страхователей ОМС заключаются в следующем:

  • прохождение регистрации в территориальном образовании;
  • заключение соглашения на медицинское страхование по полису ОМС;
  • предоставление информации о состоянии здоровья;
  • выплаты страховых взносов;
  • избежание неблагоприятных факторов, вредящих здоровью.

Вышеуказанные обязанности задокументированы на законодательном уровне.

MyStrahoi.ru

За что несет ответственность страхователь?

Страхователь – это физическое или юридическое лицо, которое заключило договор со страховщиком или же является страхователем в связи с законом.

При несоблюдении предписанных норм страхователь несет за это ответственность, и наказывается в связи с законодательными актами.

За что несут ответственность медицинские учреждения?

Медицинские предприятия обязаны обеспечивать качественное предоставление медицинских услуг по ОМС и соблюдение всех условий договора.

Контроль над этим осуществляют органы территориальных образований. Нарушения наказываются штрафами, размеры которых зафиксированы в законодательных актах.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Как осуществляется контроль?

Государство требует наличие контроля над качеством предоставления и оказания лечебных услуг медицинскими учреждениями.

Некоторые страховые агентства имеют особые отделы для проведения исследования и корректировки качества работы, а также для защиты прав страхователей.

Главными причинами, для начала расследования и надзора, являются оставленные отзывы на портале ОМС аутсорсинг партнер.

Оформление полиса

Некоторые компании, например, Росно-МС и Ингосстрах, предлагают своим клиентам получить страхование онлайн, чтобы не тратить время на посещение пунктов ОМС. Сам процесс оформления происходит с помощью интернета, а вот забирать пластиковое свидетельство придется на месте, то есть в офисе страховой компании.

После подачи документов в личном кабинете на онлайн-ресурсе будет доступна ссылка на скачивание временного свидетельства. Подготовка и оформление полиса занимает около месяца.

Страховая компания обязательно уведомляет о том, что свидетельство готово. Забрать его можно в пункте выдачи полисов или в МФЦ (все зависит от того, какое место вы укажите при подаче заявления).   Для получения карточки страхования, необходимо иметь при себе:

  • гражданский паспорт, пенсионное свидетельство;
  • свидетельство о рождении (если ребенку нет 14);
  • свидетельство регистрации на территории РФ (для иностранных граждан);
  • документ из миграционного отдела (для беженцев).

Список лучших компаний, работающих по ОМС

На территории РФ работают примерно 270 страховых учреждений. Ниже перечислены самые надежные из них.

MyStrahoi.ru

Основными критериями для оценивания и составления данного топа является присутствие на сайтах предприятий следующей информации:

  • полнота и целостность информации об услугах предприятия;
  • место выдачи страхового свидетельства;
  • нормативно-правовые акты и установленный порядок получения страховой карточки;
  • права и обязанности сторон.

Только после того, как вышеперечисленные пункты будут обсуждены, гражданин может приступать к составлению соглашения. Прочитать отзывы о конкретной компании можно, воспользовавшись сайтом ОМС аутсорсинг партнер.

Фонд ОМС

Бюджетный акт страны и Федеральный закон строго регламентируют поступление средств в страховые фонды. Основными задачами фонда являются:

  • установление контроля над качеством работы территориальных образований ОМС;
  • осуществление финансовых программ;
  • контроль над их исполнением.

8 800 350-84-13 добавочный 723– телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5c584ef0d7871900ae8361aa/kak-ustroena-sistema-oms-v-rossii-vsia-pravda-5da436c20ce57b7193c2853d

Механизмы реализации обязательного медицинского страхования

Механизм реализации медицинского страхования

Обеспечение функционирования системы обязательного медицинского страхования предполагает наличие соответствующих механизмов. Сегодня в их число входят:

  • • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • • территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • • федеральная базовая программа ОМС;
  • • территориальные программы ОМС;
  • • система договоров;
  • • финансовый механизм ОМС;
  • • механизм защиты прав застрахованных.

Рассмотрим некоторые из составляющих подробнее.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — Программа госгарантий) является основой организации деятельности системы ОМС. Она ежегодно утверждается Правительством РФ на очередной год и следующий за ним двухлетний период.

Так, постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. Она устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи.

Одновременно определяет перечень заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно. И тот и другой перечни являются руководством к действию для регионов, фондов обязательного медицинского страхования и для застрахованных.

Сразу же отметим, что регионы, территориальные фонды ОМС имеют право изменить эти перечни лишь в сторону их расширения (при наличии ресурсов).

В то же время следует иметь в виду, что отдельные заболевания, определенные виды медицинской помощи, некоторые виды обследований в рамках ОМС (т. е. оказываемых бесплатно) в эти перечни не входят. Приведем некоторые примеры.

Так, высокотехнологичные операции в базовую программу ОМС не входят (предполагается, что лишь с 2015 г. они частично в нее войдут), за них приходится платить самому пациенту. Или, к примеру, замену хрусталика глаза делают бесплатно, т. е. за счет средств ОМС, а стоимость самого хрусталика оплачивает пациент.

Это касается и многих лекарств, особенно импортных, которые не входят в перечень оплачиваемых за счет средств ОМС.

Программой госгарантий на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. установлены следующие виды и формы предоставляемой в рамках ОМС медицинской помощи:

  • • первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
  • • специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (которая в рамках ОМС, т. е. за счет средств ФОМС начнет осуществляться с 2015 г.);
  • • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
  • • паллиативная (комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболеваний неизлечимо больных граждан) медицинская помощь в медицинских организациях.

Важной частью Программы госгарантий также являются требования к территориальным программам госгарантий по определению порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев ее доступности и качества.

Тем самым устанавливаются обязательные общие правила и порядок деятельности по обеспечению медицинской помощи населению (порядок реализации права на выбор врача, порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, перечень мероприятий по профилактике заболеваний, сроки ожидания медицинской помощи и т. д. и т. п.).

Программа госгарантий также определяет источники финансирования оказания медицинской помощи, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи.

Рассматривая вопрос об источниках финансирования оказания медицинской помощи, следует иметь в виду, что ими являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (при определенных условиях), средства ОМС.

В этой связи Программа госгарантий конкретизирует перечни болезней, видов медицинских услуг, финансируемых за счет средств ОМС, за счет федерального бюджета, за счет региональных бюджетов.

Например, за счет средств бюджетных ассигнований субъектов РФ осуществляется финансовое обеспечение:

  • 1) скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС;
  • 2) первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита), и др.

Наряду с определением источников финансового обеспечения оказания медицинской помощи Программа госгарантий устанавливает средние нормативы объема медицинской помощи по видам.

Они рассчитываются в ОМС на одно застрахованное лицо в год и используются для планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов. Так, скажем, для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, на 2014-2016 гг.

норматив составляет 0,318 вызова на одно застрахованное лицо. Для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала) на 2014 г.

— 2,27 посещения на одно застрахованное лицо, на 2015 г. — 2,35, на 2016 г. — 2,38 посещения соответственно.

Кроме того, Программа госгарантий устанавливает средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифа на оплату медицинской помощи. Эти нормативы являются основой (базой) для формирования территориальных программ госгарантий, определения необходимого объема финансовых ресурсов в целях предоставления бесплатных услуг населению. Так, на

  • 2014 г. средний норматив финансовых затрат на один вызов скорой помощи за счет средств ОМС установлен в размере 1507,4 руб., на 2015 г. — 1582,8 руб., на 2016 г. — 1635,6 руб. Средний норматив затрат на один случай госпитализации в стационар за счет средств ОМС на 2014 г. — 19 186,2 руб., на
  • 2015 г. — 22 452,3 руб., на 2016 г. — 23 544,2 руб. Подобные средние нормативы установлены по всему кругу бесплатно оказываемых медицинских услуг.

Средние подушевые нормативы финансирования бесплатного оказания медицинских услуг за счет средств ОМС — это размеры расходов на одного застрахованного в год в среднем по России. На базе этого норматива производится расчет необходимого объема средств на год на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.

Так, на 2014 г. среднедушевое финансирование на одного застрахованного определено в сумме 10 294,4 руб., на 2015 — 12 096,7 руб., на 2016 г. — 12 642,1 руб. На базе среднероссийского подушевого норматива в каждом субъекте Федерации региональными органами власти устанавливается свой подушевой норматив.

Подушевые нормативы в регионах предусматривают различный объем затрат на оказание медицинской помощи отдельным группам населения, т. е. они дифференцированы в зависимости от пола, возраста и некоторых других показателей. Расчет подушевых затрат производится по специальной методике Фондом ОМС.

В течение года они могут корректироваться.

Следующим звеном механизма реализации обязательного медицинского страхования является федеральная базовая программа ОМС (далее — базовая программа ОМС).

Источник: https://ozlib.com/808464/sotsium/mehanizmy_realizatsii_obyazatelnogo_meditsinskogo_strahovaniya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.