Медицинское страхование в российской федерации

Содержание

Система обязательного медицинского страхования в России в 2020 году

Медицинское страхование в российской федерации

Российская Федерация ввела обязательное медицинское страхование в 1993 году. Его цель — соблюсти права граждан государства иметь бесплатную медицинскую помощь.

Это право законодательно закреплено на уровне Конституции страны, является типом социальной защиты граждан, гарантирующей всеобщую медицинскую помощь.

Государство определяет объем, атрибуты оказываемой помощи лечебными учреждениями.

Омс что это такое

Обязательное медицинское страхование позиционирует в форме государственной программы социальной защиты слоев населения. Предназначено для обеспечения граждан страны одинаковым правом получения лечебной поддержки.

Выделяется за счет денежных накоплений обязательного страхования.

Подобные меры позволяют гарантировать каждому жителю страны бесплатное предоставление оговоренного объема лечебных услуг после нарушения здоровья, появлении заболеваний.

Законодательные акты страны гарантируют бесплатное медицинское обслуживание:

  • госпитализация по омс, экстренную помощь;
  • амбулаторное обслуживание, стационарное;
  • пэт кт по омс.

Осуществить страхование может любой человек, пол, национальность, возраст, социальное положение не имеют значения.

В упомянутой программе субъектами обязательного медицинского страхования являются следующие лица:

  • физические индивидуумы, имеющие договор обязательного медицинского страхования;
  • страховщики, обладающие соответственной лицензией;
  • территориальные, федеральные фонды;
  • лечебные заведения, имеющие разрешение на осуществление подобного вида деятельности.

Упомянутая система омс включает не только всех россиян, но и иностранцев, длительно находящихся на территории страны. Последние имеют право обладать страховым полисом.

Страхователями выказываются таковые субъекты омс:

  • учреждения, организации;
  • различного вида предприятия;
  • само государство.

Предприятия различной формы собственности осуществляют денежные перечисления в фонды на счет омс.

Основные виды

Нынешний полюс обязательного медицинского страхования насчитывает три разновидности:

  • лист бумаги размером A5, снабженным специальным штрих-кодом;
  • пластиковая карта с интегральным программируемым модулем;
  • электронное приложение с уникальным номером.

Несколько лет назад сертификаты выпускались разного формата, но с 2011 года практикуются свидетельства омс нового образца. Выбрать вид страхового свидетельства предоставляется каждому гражданину, что регламентируется законодательством.

Новорожденных

Новорожденные так же подлежат страхованию в течение первых 30 дней жизни по материнскому полису. Полученный документ имеет месячную длительность, до получения свидетельства о рождении государственного образца.

Детей

Получив свидетельство регистрации рождения, родители берут на себя обязательство страхования ребенка. По достижении совершеннолетия, либо полной дееспособности, молодой человек выбирает страховое общество по своему усмотрению.

Иностранцев

Третий год подряд пребывание иностранных граждан в России регламентируется наличием договора о страховании здоровья. Он оформляется на весь период пребывания в стране и не зависит от его продолжительности. Данный договор обязательного медицинского страхования служит дополнительным подтверждением законности нахождения иностранца в России.

Пенсионеров

Данное обязательство лежит на плечах работодателя, предоставляющего трудоустройство. Одновременно с начислением заработной платы, работодатель перечисляет взносы в опс и омс. Желающим самостоятельно делать пенсионные отчисления, предлагается подписать договор с негосударственным пенсионным фондом.

Путешественников

Выезд россиян за пределы страны обязательно сопровождается заключением страхового документа. Он является необходимым условием, чтобы получить выездную визу. Договор защиты здоровья будет гарантировать своевременную медицинскую помощь, ее оплату в любом государстве мира без траты личных денег при посещении больницы.

ОМС в РФ

Принятый федеральный закон об обязательном медицинском страховании регулирует взаимоотношения между субъектами и участниками процедуры — страховщиками, страхователями, фондами, государственными органами. Определяет правовое положение лица, объекта его деятельности. Веским доводом принятия данного уложения является Конституция РФ.

Упомянутые субъекты обязательного медицинского страхования состоят во взаимоотношениях с различными подзаконными правовыми актами федеральных регионов страны. Это позволяет рассматривать каждый страховой прецедент индивидуальным порядком. Строгое соблюдение закона обеспечивается контролем со стороны федерального, регионального фондов.

Медицинское страхование является одной из составных частей государственной программы социального страхования, предоставляет гражданам страны равные права получения медицинской, лечебной помощи.

Осуществляется за счет денежных поступлений из фонда обязательного медицинского страхования в оговоренных законом объемах и условиях. Законом определены субъекты и участники обязательного медицинского страхования.

Таковыми являются:

  • застрахованные индивидуумы;
  • страхователи;
  • Федеральный фонд;
  • территориальные фонды.

Подобные организации были созданы в Крымской федеральном округе, сформирована комиссия по разработке территориальной программы омс.

Основная

Российская базовая программа обязательного медицинского страхования представляется частью программы госгарантий бесплатной медицины. Она устанавливает категории помощи, каталог страховых случаев, построение расценок на их оплату, способы оплаты.

Данная программа омс предусматривает следующие категории лечебной помощи:

  • эндемия, паразитарные болезни;
  • опухоли злокачественной природы;
  • патологии желез внутренней секреции, иммунной системы;
  • болезни глаз, уха, сердечно-сосудистой, дыхательной системы;
  • пищеварительных органов и др.

Предусмотрен так же гастроэнтеролог по ОМС, а с 2016 года компьютерная томография — ПЭТ КТ по ОМС.

Прошедшая базовая программа обязательного медицинского страхования 2017 года включала 1,6 триллиона рублей, при общем доходе Фонда 1,7 трлн. Государственная помощь местным органам составила 93% от суммарного дохода, при нормативе выделений на одного человека 9 т.р. В 2020 году базовая программа ОМС и территориальная программа омс запланирована в размере 1,76 трлн р.

Страхователь

Согласно закону об обязательном медицинском страховании в российской федерации страхователем выступают юридические, физические лица, имеющие права и обязанности субъектов омс. Таковыми представлены:

  • органы местной власти, самоуправления;
  • юридические лица;
  • частные предприниматели;
  • нотариусы;
  • адвокаты.

К этой категории относятся физические лица с наемными работниками, за которых они выплачивают страховые платежи.

Страховщик

Действующая система предусматривает страховщика, коим представлен Федеральный фонд, создан на основании Закона об обязательном медицинском страховании в российской федерации.

Страховые медорганизации

Организации подобного типа осуществляют некоторые полномочия страховщиков, контроль деятельности медучреждений. Данные организации оказывают услуги омс на основании заключенных соглашений по оплате медицинских, лечебных услуг. Наиболее крупными формированиями подобного типа позиционируют Макс-М, Росно-МС, Согаз-Мед, Росгосстрах.

Договор

Несколько лет назад практиковались разные свидетельства обязательного страхования. Однако с 2011 года начался переход на формат унифицированного образца документа. Нынешний сертификат выпускается в форме пластиковой карточки не ограничивающей срок действия. Временное исключение ограничивается длительностью пребывания в стране иностранных граждан.

Использование сертификата старого образца не ограничивает права его обладателя, но указанное омс время имеет продолжительность не более одного года. Посмотреть дату окончания действия сертификата рекомендуется на обратной его стороне. По истечении указанной даты, человеку необходимо заменить его новым документом.

Где получить ОМС

Получающие впервые полис граждане, самостоятельно обращаются в выбранное страховое учреждение. Вначале им выдается временный сертификат, подтверждающий оформление постоянного документа, обладающего полным правом его использования.

На изготовление персонального документа омс время отводится 30 рабочих дней, после чего он обменивается на постоянный полис. Сертификаты нового образца не подлежат ежегодному продлению, обмену при смене места жительства, либо места работы.

В любом случае, страховка омс человеку будет обеспечена.

Как получить ОМС через госуслуги

Получить страховой документ через сайт Госуслуги возможно пока жителям Санкт-Петербурга. Полис является полностью виртуальным, для его подтверждения человеку необходимо предоставить гражданский паспорт.

Права страхователя

Застрахованный индивидуум или учреждение имеет право:

  • участвовать во всех степенях медицинского страхования;
  • выбирать на свое усмотрение страховые медицинские предприятия;
  • контролировать выполнение условий соглашения.

Следует добавить, что не все страхователи могут самостоятельно выбрать пункты омс. Органы исполнительной власти, самоуправления, следуя законодательству, выбирают страхователя после проведения тендера.

Например, омс управление образованием пго — Полевского городского округа, Свердловской области выбирает после конкурса.

Однако не только омс управление образованием пго ограничивается выбором, подобная тенденция прослеживается у категории неработающих граждан. Им предоставляется оговоренная организация омс.

С 2010 года система обязательного медицинского страхования включает в работу не только муниципальные клиники по омс, но и частные, находящиеся в реестре Фонда.

Законодательство позволяет обслуживать участников омс в частных клиниках, которые получают компенсацию из территориального фонда. Выбрать подходящее лечебное учреждение поможет омс аутсорсинг.

Выйдя на портал омс аутсорсинг партнер, можно ознакомиться с отзывами о работе лечебных учреждений.

Обязанности страхователя

Страхователи — участники системы омс и их функции таковы:

  • физическое, корпоративное лицо должно пройти регистрацию в территориальном образовании;
  • заключить соглашение на медицинское страхование омс;
  • предоставлять данные о показателях здоровья вышеупомянутым организациям;
  • выплачивать страховые взносы;
  • по возможности избегать негативных факторов, воздействующих на здоровье.

Указанные обязанности закреплены законами Российской Федерации.

Ответственность страхователя

Данное лицо несет обязательство за несоблюдение норм. Постоянное пренебрежение законодательством грозит обернуться более жестким наказанием.

Ответственность медицинских организаций

Данные учреждения несут обязательства за полное и качественное исполнение, соблюдение условий контракта. Их контроль осуществляется со стороны территориальных образований. Выявив нарушения, фонд вправе наложить на страховое агентство денежный штраф.

Контроль предоставления помощи

Федеральный закон наложил обязанность контроля должностного порядка, качества исполнения лечебных услуг медицинскими заведениями. Крупные страховые агентства имеют специализированные отделы для проведения изучения качества, защиты мандата страхователей. Прецедентом для проведения расследования служат и отзывы на портале омс аутсорсинг партнер.

Как оформить полис

Получить страховой сертификат, возможно не посещая пункты омс. Компании Ингосстрах, Росно-МС и другие предлагают приобрести полис омс онлайн. Конечно, это подразумевает, что заявитель оформит заявление на получение документа по интернету, но вручат ему пластиковое свидетельство только в офисе компании.

Для получения полиса необходимо:

  • гражданину РФ предъявить паспорт, обязательное пенсионное свидетельство;
  • детям до 14 лет — родители предоставляют регистрацию о рождении;
  • иностранцы — свидетельство регистрации;
  • беженцы — справку из миграционного центра.

Полис иностранцев, беженцев ограничивается временем их пребывания на территории страны.

Топ 10 компаний работающих по ОМС

На территории России функционирует более 200 агентств, компаний, заботящихся о здоровье сограждан. Наиболее крупные из них приведены в таблице.

Основными направлениями оценивания компаний служит наличие на сайте:

  • полной информации об услугах предприятия;
  • информации о пунктах выдачи полиса;
  • нормативно-правовых актов, порядка получения документа;
  • прав, обязанностей граждан.

После изучения имеющихся данных, можно приступать к подписанию договора. Узнать отзывы о компании, можно на сайте омс аутсорсинг партнер.

Фонд обязательного медицинского страхования и его функции

Деятельность данной организации регулируется законом об обязательном медицинском страховании в российской федерации, Бюджетным актом страны. Основными функциями организации являются:

  • корректировка функционирования территориальных образований обязательного медицинского страхования;
  • обеспечение финансирования целевых программ;
  • контроль их использования.

Осуществляет работу согласно Конституции Российской Федерации, федеральным конституционным актам, постановлениям Правительства страны.

Омс в казахстане

Внедрить обязательное медицинское страхование в казахстане намечалось в 2018 году. Предстоящее обязательное социальное медицинское страхование гарантирует всем гражданам страны, этническим казахам-репатриантам, иностранцам бесплатный доступ к медицинскому обслуживанию. Однако принятый проект закона переносит обязательное социальное медицинское страхование на два года позже — 2020.

Заключение

Новые положения обязательного медицинского страхования функционируют в России с 2011 года. Страховы полисы предоставляют право бесплатного медицинского обслуживания, пэт кт по омс жителям страны, детям, пенсионерам и зарубежным гостям.

Законодательство РФ предоставляет возможность заключить договор на обязательное и добровольное медицинское страхование. Последнее предполагает получение более квалифицированных лечебно-профилактических услуг, которые не учитываются программой обязательного страхования. Оба документа действительны на всей территории страны.

Чтобы узнать отзывы о работе любого медицинского учреждения, используют омс аутсорсинг.

Источник: https://strahovkaved.ru/oms/obyazatelnoe-medicinskoe-strahovanie

Медицинское страхование в России и его особенности. Развитие медицинского страхования в России

Медицинское страхование в российской федерации

Медицинское страхование — форма защиты населения, которая заключается в гарантии оплаты помощи врачей за счёт накопленных средств. Она гарантирует гражданину предоставление некоторого объёма услуг бесплатно в случае нарушения здоровья. Далее поговорим о том, что представляет собой медицинское страхование в России. Его особенности постараемся рассмотреть как можно более подробно.

Понятия

Обязательное медицинское страхование (ОМС) реализуется в соответствии с госпрограммой. Оно является всеобщим для граждан страны. Добровольное медицинское страхование в России позволяет получать дополнительные услуги, не предусмотренные ОМС.

Это может быть определенное число посещений специалистов, стационарное лечение и др. Участвуя в добровольной программе, человек самостоятельно выбирает виды и объем услуг, учреждения, в которых он хочет обслуживаться.

При заключении договора клиент уплачивает взнос, который позволяет ему в течение определенного срока получать обслуживание по выбранной программе без доплаты. Разберемся с некоторыми терминами.

Страхователь – лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация.

Страховщик – юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) – заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры.

Полис – документ, подтверждающий участие человека в программе.

Страховая медицинская организация (СМО) – юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях:

  • накопление средств для оказания помощи населению;
  • экспертиза после получения услуг.

Развитие медицинского страхования в России

1 этап (1861-1903 гг.)

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались пособия по временной нетрудоспособности членам общества, осуществлялся прием вкладов. В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

2 этап (1903-1912 гг.) Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.

3 этап (июнь 1912 – июль 1917 гг.)

В 1912 г. был принят Закон об ОМС при несчастных случаях и болезни. На территории РФ появились больничные кассы. Служащим за счет предпринимателей оказывалась помощь в четырех направлениях: первоначальная, амбулаторное и коечное лечение, родовспомогательная.

4 этап (июль 1917 – октябрь 1917 гг.)

Обязательное медицинское страхование в России было сильно преобразовано Временным правительством:

  • появились требования к больничным кассам;
  • расширился круг застрахованных;
  • больничные кассы объединялись без согласия предпринимателей.

5 этап (октябрь 1917 – ноябрь 1921 гг.)

Декларацией было ведено полное социальное медицинское страхование в России, которое распространялось на всех наемных рабочих, независимо от причин потери трудоспособности. Произошло слияние наркомздравовской и страховой медицины. Лечебное дело было передано в управление Народному комиссариату здравоохранения. Упразднилась кассовая медицина.

6 этап (ноябрь 1921 – 1929 гг.)

Новой экономической политикой было вновь введено соцстрахование на случай утраты трудоспособности. Ставки взносов рассчитывались по числу занятых лиц на предприятии. На перечисленные средства были организованы два фонда. Один находился в распоряжении органов соцстрахования, второй – здравоохранения.

7 этап (1929 – настоящее время)

В следующие 60 лет формировались принципы финансирования системы. Вот как происходило развитие медицинского страхования в России.

Современная система

Медицинское страхование в России на данный момент существует в трех формах. Государственная полностью финансируется за счет средств бюджета. Страховая формируется путем накопления отчислений предприятий всех форм собственности и взносов ИП. Объем средств, которые поступают в частную медицину, рассчитывается самим пациентом.

Госпрограмма не обеспечивает качественную медпомощь из-за недостатка в финансировании. Частная медицина – дорогое удовольствие. Поэтому медстрахование считается самым оптимальным вариантом получения помощи. В идеале все лица должны получать качественные услуги.

Ведь периодичность платежей не соответствует обращениям в органы здравоохранения. В этом заключается принцип накопления.

А поскольку ставка отчислений в Фонд медицинского страхования России для всех категорий граждан установлена одинаковая, то и объемы выплат должны быть равными.

ОМС

Обязательное медицинское страхование в России является частью государственной социальной программы. В ее рамках всем гражданам предоставляются равные возможности получить лекарственную и врачебную помощь в заранее оговоренном объёме и условиях.

В РФ действуют базовая и территориальные программы. В них определяется, какая именно помощь и в каких учреждениях оказывается гражданам, проживающим в той или иной части региона. Первая разрабатывается Министерством здравоохранения, вторая утверждаются органами госуправления.

Схема работы

Предприятия ежемесячно перечисляют 3,6 % от ФОП в ОМС. Из них 3,4 % уплачиваются в территориальный и 0,2 % – в федеральный Фонд ОМС. За неработающее население взносы оплачивает государство.

Оба фонда являются самостоятельными учреждениями, которые аккумулируют средства, обеспечивают стабильность системы и выравнивают финансовые ресурсы.

Накопленные деньги направляются на оплату установленного объёма медицинских услуг.

Страховые компании заключают с ЛПУ договоры об оказании помощи владельцам полисов ОМС, защищают интересы клиентов, контролируя сроки, объемы и качество предоставленных услуг. Участниками программы могут быть как граждане РФ, так и нерезиденты. Правда, что касается последних, перечень доступных им услуг ограничен.

Территориальная программа ОМС

В этом документе определен объем оказания гражданам бесплатной медпомощи. В него включены:

  • экстренная;
  • амбулаторная, поликлиническая;
  • стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, патологиях беременности, абортах; плановой госпитализации с целью лечения.

Исключения:

  • лечение ВИЧ, туберкулеза и других социально значимых заболеваний;
  • скорая медпомощь;
  • льготное лекарственное обеспечение;
  • дорогостоящие виды помощи: от операций на открытом сердце и заканчивая химиотерапией и реанимацией новорожденных.

Платные услуги

Система медицинского страхования в России построена таким образом, что даже в рамках госпрограммы за некоторые виды обслуживания человек должен будет расплатиться на месте. К таким услугам относятся:

  • Обследования по инициативе граждан.
  • Анонимные диагностические и профилактические мероприятия.
  • Процедуры, осуществляемые на дому.
  • Профилактические прививки по желанию граждан.
  • Санаторно-курортное лечение.
  • Косметологические услуги.
  • Зубное протезирование.
  • Обучение навыкам ухода за больными.
  • Дополнительные услуги.

Полис ОМС

Этот документ могут оформить все граждане России, в том числе нерезиденты, которые временно проживают на территории страны. Срок действия полиса совпадает со временем пребывания в государстве. Гражданам РФ полис выдается один раз на всю жизнь.

Оформлением документа должен заниматься работодатель или СМО. При этом застрахованное лицо вправе само выбирать компанию, в которой будет обслуживаться. Неработающие граждане получают полис в пунктах выдачи, обслуживающих их район.

Изменение данных

Особенности медицинского страхования в России таковы, что после смены места проживания или паспортных данных старый полис нужно сдать в СК, а после регистрации в новом районе получить новый. При смене места работы документ необходимо вернуть работодателю. Предприниматель же обязан в течение 10 дней известить об этом СК.

В случае утери полиса необходимо уведомить страховщика в кратчайшие сроки. Сотрудники компании исключат данные документа из базы ОМС и начнут процедуру по регистрации нового полиса. При этом взимается плата в размере 0,1 МРОТ за выдачу бланка.

Добровольное медицинское страхование в России (ДМС)

Эта услуга позволяет гражданам получить дополнительное обслуживание сверх ОМС. Субъектами программы могут стать:

  • физические лица;
  • организации, которые представляют интересы граждан, или медицинские учреждения;
  • предприятия.

Человек может получить дорогостоящие, сложные (в сфере стоматологии, пластической хирургии, офтальмологии и т. п.) услуги повышенного качества, сдать дополнительные анализы и т. д. Медицинское страхование в России в рамках данной программы регулируется договором.

Согласно этому документу, компания обязана оплатить услуги, оказываемые гражданам, которые включены в соответствующий список, выдать каждому застрахованному в определённый срок полис с программой обслуживания и перечнем учреждений, посредством которых будет оказываться помощь.

В договоре также указано, что застрахованное лицо обязано уплатить взносы в определенный срок, прописаны сроки действия документа, условия его пролонгации, правила получения компенсации, а также переход права на взнос после смерти застрахованного.

По последним данным, в 2015 году 62 % российских работодателей не оплачивают услуги ДМС своим сотрудникам. Большинство компаний отказались от участия в программе из-за непростой экономической ситуации. Затраты работодателей, которые заключили договора до 01.08.2014 на 12 месяцев, остались без изменений.

Таких всего 14 % из 1000 опрошенных компаний. Но есть и исключения. 2 % опрошенных работодателей уменьшили расходы на ДМС, оптимизировав штатную численность. Единицам удалось заключить более выгодные договора. Часть предпринимателей снизили объем затрат, убрав из страховки стоматологию.

Еще у 5 % опрошенных компаний затраты выросли на 5 % из-за удорожания медицинских услуг.

Проблемы медицинского страхования в России

На данном этапе развития существуют такие трудности в функционировании системы:

  1. Сокращение бюджетного финансирования. Существующий тариф 3.6 % не обеспечивает покрытие медпомощи даже работающим гражданам. Больше всего нуждаются в медицинской помощи старики, инвалиды и дети. Отчисления на неработающих граждан переводятся из госбюджета. В результате происходит сокращение финансирования, от чего больше всего страдает скорая помощь.
  2. Финансирование неработающего населения происходит за счет средств противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб. Существует реальная угроза разрыва между лечением и профилактикой.
  3. Нет единой модели страхования.
  4. Отсутствие достоверной информации относительно поступлений и расходования средств на медицинское страхование в России.
  5. Наличие задолженности по уплате взносов.

Вот такие серьезные проблемы медицинского страхования в России существуют на данный момент.

Вывод

Одна из форм социальной защиты населения страны – медицинское страхование. В России его особенности заключаются в том, что услуги предоставляются по трем направлениям. ОМС финансируется государством, но в рамках этой программы человек получает далеко не все виды услуг.

Частная медицина доступна не каждому. Поэтому россиянам предлагают обслуживаться в рамках добровольной страховой программы.

Оплатив дополнительный взнос, человек может сам выбирать страховую компанию-посредника, объем услуг, их виды и учреждения, в которых он будет получать медицинскую помощь.

Источник: https://FB.ru/article/185528/meditsinskoe-strahovanie-v-rossii-i-ego-osobennosti-razvitie-meditsinskogo-strahovaniya-v-rossii

Контрреформа здравоохранения: что может измениться в системе ОМС

Медицинское страхование в российской федерации

В российском здравоохранении готовятся революционные изменения, следует из законопроекта «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который есть в распоряжении «Известий».

Источники сообщают, что проект подготовлен в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФОМС) и в ближайшее время будет внесен в Госдуму.

Предлагаемые новации существенно меняют конфигурацию ОМС в сторону сметно-распределительной системы, что идет вразрез с развивавшейся в стране страховой моделью.

Одним из ключевых пунктов реформы предполагается выделение в отдельную категорию федеральных медицинских организаций. Для них предусматривается прямое финансирование Фондом ОМС, минуя страховые медицинские организации. Таким образом, в ведении страховых компаний остаются лишь региональные медучреждения.

Это будет означать не только изменение формата финансирования, но и фактический вывод больниц федерального подчинения из-под независимого контроля страховых медицинских организаций. Что, в свою очередь, ограничит возможности получения медицинской помощи в медучреждениях по выбору застрахованного.

Как считает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев, данные нововведения нарушают права обращающихся за медицинской помощью

— Плохо, если этот законопроект действительно внесут в Госдуму, не посоветовавшись ни с кем. Подобные инициативы надо рассматривать в диалоге с экспертным сообществом, включая, конечно, и пациентские организации.

Страховая модель предполагает ответственность страховщика за качество медицинской помощи, которую получает застрахованный, а равенство медучреждений гарантировано правом свободного выбора для пациента медицинской организации.

Любые изменения в вышеуказанных принципах могут привести к нарушению прав российских пациентов.

По его мнению, выведение федеральных медучреждений в отдельную группу, которую не смогут проверять страховые медицинские организации, может обесценить труд последних лет по развитию независимой экспертизы и созданию сети страховых представителей.

— Фактически они превратятся в отношении федеральных медучреждений в большой call-центр или справочную без возможности повлиять на ситуацию в случае нарушения прав пациентов.

Что касается страховых организаций, то их также ожидает двукратное снижение финансирования: норматив расходов на ведение дел снижается от 0,5% до 1% от объема поступающих целевых средств ОМС (сейчас норматив от 1% до 2%, но по факту не превышает 1% в целом по РФ). Помимо этого, страховщикам вводятся дополнительные штрафы, притом что их возможности по контролю за качеством медицинской помощи и эффективностью расходования финансовых средств медицинскими учреждениями значительно урезаются.

Директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин отметил важность страховщиков как независимых структур в системе здравоохранения.

— Страховые медицинские организации — это единственное независимое звено в системе здравоохранения, которое находится на одной стороне с пациентом и призвано защищать его права. Потому что у страховой медицинской организации есть финансовая заинтересованность в том, чтобы пациенту была оказана качественная медицинская помощь.

По словам эксперта, очередное снижение нормативов расходов на ведение дела фактически ведет к устранению этого независимого звена.

— Если обратиться к опыту зарубежных стран, в которых действует схожая модель обязательного медицинского страхования, например Нидерландов, то везде роль страховых организаций достаточно высока, выше, чем в России. Например, они могут влиять на объем медицинских услуг, который заказывается у того или иного лечебного учреждения.

Чем выше удовлетворенность застрахованного, тем больше пациентов будет направлено в эту больницу. Таким образом страховые медицинские организации стимулируют лечебные учреждения повышать качество оказываемых услуг. В России они, к сожалению, лишены возможности влиять на финансирование.

Мы же идем не тем путем, которым, как мне кажется, следовало бы идти.

Из текста законопроекта напрямую следует, что «Федеральный фонд [ОМС] осуществляет отдельные полномочия страховщика», в том числе предъявляет требования медицинской организации в интересах застрахованного, осуществляет контроль объемов, срока и качества медицинской помощи, ведет собственный федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи и так далее. Фактически ФОМС присваивает себе функцию, которую, согласно логике развития страховых принципов, государство стремилось вывести в сферу контроля независимых игроков — страховых организаций. Всё это напрямую противоречит конфигурации системы ОМС, которую государство выстраивало десятилетиями, и возвращает элементы сметно-распределительной системы.

По мнению депутата Госдумы Дениса Парфенова, новый законопроект снижает возможности независимого контроля здравоохранения.

— Мы видим очередной этап так называемой оптимизации медицины, — считает он. — Фонд медицинского страхования распоряжается огромными средствами, а подобные нововведения могут сделать его работу еще менее прозрачной. По сути, чиновники хотят в ручном режиме управлять медициной, устанавливая правила и контролируя сами себя.

Что станет с теми средствами, которые будут переданы в распоряжение федеральных медицинских организаций? Потратят ли они эти деньги на больницы или на строительство роскошных офисов, чем, например, грешил в свое время Пенсионный фонд? Вопрос, я полагаю, риторический.

Напомним, что президент России Владимир Путин неоднократно выступал против отхода от страховых принципов организации здравоохранения. «Если мы сейчас начнем ликвидировать страховые формы медицины, мы вообще перейдем к полному хаосу в этой сфере», — заявлял глава государства на встрече с членами Совета законодателей при Федеральном собрании в апреле 2018 года.

Это не первая попытка пересмотреть сложившуюся в Россию страховую модель здравоохранения за последние годы.

СМИ уже писали о том, что ФОМС планирует внедрить новую государственную информационную систему (ГИС) ОМС, которая предполагает полностью электронный документооборот между Минздравом РФ, территориальными фондами, страховыми медорганизациями и клиниками.

Напрямую основы системы она не затрагивает, но очевидно, что часть функций страховщиков предполагается заменить цифровыми сервисами. Нынешнюю же контрреформу можно назвать самой радикальной.

В ФОМС не смогли оперативно ответить на вопросы «Известий».

Источник: https://iz.ru/1066526/galina-volynetc/kontrreforma-zdravookhraneniia-chto-mozhet-izmenitsia-v-sisteme-oms

Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)

Медицинское страхование в российской федерации

«Обязательное медицинское страхование» (ОМС) – это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (статья 41 Конституции РФ).

ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер.

Они направлены на обеспечение и гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки.

Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

Наряду с Федеральным фондом ОМС, в каждом субъекте РФ открыты соответствующие Территориальные фонды. Эти организации реализуют государственную политику в сфере ОМС на региональном уровне и координируют работу всех медицинских и страховых организаций субъекта РФ, входящих в систему ОМС.

  • Обязательное медицинское страхование — один из видов обязательного социального страхования граждан.

    Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая).

    Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает территориальная и/или базовая программа обязательного медицинского страхования.

  • Объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.

  • Страховой риск — предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

  • Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

  • Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.

  • Страховые взносы на обязательное медицинское страхование — платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

    Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ.

    Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

  • Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).

  • Базовая программа обязательного медицинского страхования — часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.

  • Территориальная программа обязательного медицинского страхования — часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы.

    ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.

В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «общественной солидарности»: когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. ОМС строится на стабильности источника финансирования здравоохранения за счет целевого взноса.

Медицинская помощь в рамках такой системы должна оплачиваться в зависимости от объема и качества выполненной работы. Одновременно с этим необходимо осуществлять контроль за целевым использованием средств.

Такой подход позволит рационализировать инфраструктуру системы здравоохранения и повысить эффективность использования ресурсов.

Источник: https://AlfastrahOMS.ru/about-oms/detail/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.