Медицинское страхование осуществляется в виде

Медицинское страхование: сущность, цель и виды медицинского страхования в РФ

Медицинское страхование осуществляется в виде

Демографическая ситуация, изменение приоритетов правительства в сфере расходных статей бюджета привели к повышению роли частных источников финансирования здравоохранения.

Во всех странах, где интенсивно развивается медицинское страхование, появляются индивидуальные продукты по защите жизни и здоровья клиентов. Россия не исключение.

Рассмотрим основные виды медицинского страхования в РФ.

Суть

Следует различать термины “страховая медицина” и “медицинское страхование”. В первом случае речь идет о способе финансирования сферы здравоохранения, а во втором – о виде деятельности. Рассмотрим детальнее сущность и виды медицинского страхования.

Под данным термином подразумевается форма социальной защиты населения в области здравоохранения. Ее цель – при возникновении страхового случая предоставлять гражданам возможность получить медицинскую помощь за счет накопленных денег и финансировать профилактические процедуры. Видами медицинского страхования являются обязательная и добровольная защиты населения.

Сущность данного процесса заключается в передачи рисков, связанных с потерей здоровья (временной или постоянной) и компенсацией расходов, связанных с его восстановлением. Сделка со страховщиком оформляется договором.

Объектом является риск, получения расходов, понесенных в связи с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью. Величина взноса рассчитывается исходя из вероятности наступления страхового случая, состояния здоровья клиента, его возраста и прочих факторов.

Субъектами выступают: граждане, страхователь, медицинская организация.

Принципы функционирования страховой медицины закреплены на законодательном уровне:

  • участие россиян в программах обязательного медицинского страхования (ОМС);
  • объем и условия оказания помощи населению в рамках ОМС;
  • количество бесплатно предоставляемых услуг;
  • участие граждан РВ в добровольном страховании (ДМС), которое покрывает услуги сверх программы ОМС;
  • сочетание ДМС и ОМС.

Юридическая сторона вопроса

Права граждан в области здравоохранения закреплены ст. 41 Конституции РФ и законом “О медстраховании в РФ”. В этих нормативных актах сказано, что все граждане имеют право на медицинскую помощь.

В государственных и муниципальных учреждениях она оказывается бесплатно, то есть за счет средств бюджета, страховых взносов и других поступлений. Резиденты и нерезиденты, проживающие на территории РФ, подлежат ОМС.

То есть здравоохранение должно удовлетворять потребность людей в поддержании уровня здоровья независимо от того их материальных возможностей.

Медицинское страхование: виды, отличия

На территории РФ можно оформить полис обязательного, добровольного и международного медстрахования. Все три вида отличаются между собой стоимостью, качеством и количеством предоставляемых услуг.

Полис ОМС является обязательным для всех лиц, проживающих на территории РФ. Без него бесплатно предоставляется только неотложная медпомощь. Если страховщик желает получить объем услуг в большем количестве или лучшего качества, то он приобретает полис ДМС.

Туристы, выезжающие за территорию РФ, обязаны оформить себе международную страховку.

Риск потери трудоспособности относится к рискам, возникновение которых не зависят от человека, но приводит к значительным затратам. Они касаются не только отдельных граждан, но и общества в целом. Оно заинтересовано в поддержании здоровья всех членов.

Обязательное медицинское страхование является видом страхования социальным. Оно гарантирует защиту на случай заболевания всем лицам в равной мере. Обязательное медицинское страхование – это вид имущественной защиты, который обеспечивает всем граждан, не зависимо от пола, возраста и социального статуса, равные возможности получения медпомощи.

Оно реализуется через систему фондов (Федеральных, территориальных) и специализированных организаций. Последние осуществляют операции ОМС на некоммерческой основе. Страховщики являются посредниками между фондами и учреждениями, оказывающими услуги гражданам.

Организация и контроль за всей системой осуществляется через фонды – некоммерческие учреждения, которые действуют в соответствии с законодательством РФ.

ОМС финансируется за счет страховых взносов (отчислений из единого налога в размере 3,6 %), платежей из бюджета. В данной системе страхователями выступают работодатели, которые должны заключать договора в пользу работников, ИП и органы госуправления всех уровней.

Полис ОМС

Этот документ удостоверяет право гражданина РФ на получение бесплатной медпомощи в рамках предусмотренной программы. В нем указываются данные о владельце полиса, номер договора со страховой компанией, отметка о прикреплении к конкретной поликлинике.

Оформить полис можно в любой страховой компании из числа включенных в реестр по ОМС. Действует он по всей территории РФ. В случае изменения Ф. И. О., места жительства, данных документа или выявления каких-то неточностей, полис нужно переоформить в течение одного месяца. О потери полиса нужно проинформировать страховую в письменном виде, а затем приступать к процедуре замены.

Программы обслуживания

Объем и условия получения гарантированной помощи закрепляется специальным документом. Базовая программа разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается правительством.

На ее основе разрабатываются территориальные программы. В них указываются основные виды медицинского страхования, количество и качество предоставляемых услуг, структура тарифа, способы оплаты помощи.

Права застрахованных лиц на получение ОМС являются едиными по всей территории РФ.

В рамках базовой программы предоставляется первичная санитарная, профилактическая, специализированная медицинская помощь лицам с такими заболеваниями:

  • инфекционные, паразитарные (кроме венерических болезней, туберкулеза и СПИДа);
  • онкологические, кожные, болезни эндокринной системы;
  • нарушения питания, работы нервной, мочеполовой системы;
  • болезни кровеносной системы;
  • глазные, заболевания уха и органов дыхания;
  • травмы;
  • заболевания костно-мышечной системы;
  • врожденные аномалии у взрослых;
  • нарушения иммунной системы;
  • хромосомные нарушения;
  • беременность, роды и аборты.

Территориальная программа включает в себя:

  • перечень заболеваний и видов помощи, которая предоставляется гражданам за счет бюджетных ассигнований и средств территориального фонда ОМС;
  • порядок оказания медпомощи отдельным категориям населения;
  • перечни жизненно необходимых лекарств и изделий медицинского назначения, без которых невозможно оказание врачебной помощи;
  • перечень лекарственных средств, которые отпускаются по рецептам бесплатно или с 50 % скидкой;
  • перечень организаций, которые участвуют в реализации программы.

Медорганизации, участвующие в территориальной программы, могут предоставлять платные услуги:

1. На условиях, отличающихся от тех, что предусмотрены программой, в том числе по желанию клиента:

  • установление индивидуального поста меднаблюдения при стационарном лечении;
  • применение препаратов, которые не относятся к жизненно необходимым.

2. Предоставление услуг анонимно.

3. Нерезидентам, лицам без гражданства, у которых нет полиса ОМС.

4. При самостоятельном обращении застрахованного лица за исключением случаев оказания скорой, специализированной, помощи.

Платные услуги предоставляются сверх гарантированных объемов ОМС. В договоре прописываются виды и объемы медпомощи, которая предоставляется на бесплатной основе. Отказ от заключения договора не быть причиной уменьшения качества или количества предоставляемых услуг в рамках госпрограммы.

Добровольное медицинское страхование

Чтобы получить медицинские услуги сверх установленного минимума, нужно оформить полис ДМС. Между клиентом и страховой компанией оформляется договор, по которому в обмен на уплаченную премию страховщик обязуется финансировать расходы на лечение заболевания или травматических повреждений.

В зависимости от формы выплат выделяют такие виды добровольного медицинского страхования: первичное и дополнительное. В первом случае речь идет об оплате расходов на лечение (т. е. денежные средства на руки страховщик не получает).

Дополнительно страхование предусматривает оплату процедур, которые не входят в ОМС (экспериментальное лечение, стоматологические и услуги протезирования, лечение онкозаболеваний и т. д.

), и косвенных расходов (потерю заработка по причине нетрудоспособности, отпуск по уходу за ребенком и т. д.).

ДМС может осуществлять индивидуально или коллективно. Второй вариант более популярен во всем мире. В этом случае страхователем выступает предприятие (работодатель), а застрахованным лицом — его работники.

В соответствии с договором граждане могут получить медпомощь при наступлении определенных обстоятельств. Эти виды медицинского страхования в РФ действуют на добровольной основе.

То есть полис приобретается по желанию клиента, а не в обязательном порядке.

Выплаты

Тарифные ставки по ДМС рассчитываются исходя из медицинской статистики, основных демографических показателей (продолжительность жизни, смертности), показателей заболеваемости и госпитализации. Выплата зависит от длительности договора.

Для годового полиса тарифы рассчитываются исходя из принадлежности застрахованного к конкретной возрастной группе. Выплаты осуществляются за счет текущих взносов. Тарифы в долгосрочных договорах учитывают не только возраст, но и демографические факторы, статистику заболеваемости в период срока действия договора.

За счет взносов финансируются текущие выплаты и формируются резервы на будущие платежи.

Тарифы

Медицинское страхование, цель, виды которых были рассмотрены ранее, направлены на защиту имущественных интересов лиц в случае потери трудоспособности. Но ДМС подлежат лица, у которых индивидуальные особенности здоровья отличаются от средних характеристик и вероятность наступления заболевания выше.

Тарифные ставки по таким полисам очень дифференцированы. Они корректируются на такие группы в зависимости от результатов медицинского обследования:

  • Группа 1 — практически здоровые лица, у которых нет отягощенной наследственности. Имеются детские, простудные заболевания, аппендицит, грыжа; без вредных привычек; не работающие на вредных производствах.
  • Группа 2 — лица с повышенным риском возникновения заболевания, отягощенной наследственностью диабетом, сердечно-сосудистыми, почечными- и желчнокаменными, психическими заболеваниями. В анамнезе имеются черепно-мозговые травмы; имеются вредные привычки; работающие с вредными условиями производства.
  • Группа 3 — трудоспособные лица с хроническими заболеваниями; злоупотребляющие алкогольными напитками, принимающие транквилизаторы; страдающие неврозами, гипертонической болезнью, ИБС без стенокардии.

Тарифные ставки дифференцируются по всем этим показателям и рассчитываются отдельно по каждому направлению.

Нарушения прав

Все рассмотренные виды медицинского страхования действуют по одинаковым принципам. В случае выявления одного из таких фактов права граждан на получение качественной медпомощи считаются нарушенными:

  • незаконное взимание медперсоналом денежных средств за оказание помощи в объемах, предусмотренных госпрограммой;
  • незаконное взимание средств в кассу медучреждений за оказание помощи, выдачу направлений, рецептов на лекарства;
  • приобретение препаратов и изделий медназначения из утвержденного программами перечня за счет средств пациентов;
  • несоблюдение сроков предоставления медпомощи;
  • отказ в оказании помощи в рамках ОМС.

Подробную информацию относительно того, какие виды медицинского страхования действуют в конкретном регионе, можно получить в компании, Территориальном фонде ОМС, в Комитете по здравоохранению.

Международная практика

Доступность услуг в сфере здравоохранения — ключевая проблема в любой стране. Приоритетные виды медицинского страхования во многом зависят от исторических традиций. В США все виды медицинского страхования функционируют за счет добровольных вкладов. В большинстве стран не действует программа государственного финансирования.

Для них ДМС насущная необходимость. Пожилые и малоимущие лица участвуют в госпрограммах. Но все трудоустроенным лицам работодатели оплачивают полис ДМС. В Великобритании функционирует Национальная служба здравоохранения.

Полисы ДМС сформированы таким способом, чтобы клиенты могли оплатить внеплановое хирургическое лечение или повысить качество медицинских услуг. В некоторых странах на вторичном рынке развиваются виды медицинского страхования граждан, направленные на дополнительные выплаты, которые не покрываются обычным полисом.

В Европе действуют программы государственной поддержки. Но самым весомым источником финансирования являются полисы обязательного страхования.

Источник: https://FB.ru/article/261957/meditsinskoe-strahovanie-suschnost-tsel-i-vidyi-meditsinskogo-strahovaniya-v-rf

Понятие и сущность медицинского страхования: виды, цели и задачи

Медицинское страхование осуществляется в виде

Медицинское страхование – форма страхования, покрывающая расходы после страховых случаев, предусмотренных полисами.

Здравоохранение не способно обеспечивать свои потребности лишь за счёт госбюджета. Именно по этой причине создана система страхования, призванная грамотно распределить ресурсы и преумножить их.

Сегодня разберем понятие и сущность медицинского страхования в Российской Федерации.

Понятие и сущность медстрахования

Понятие медицинского страхования представляет собой форму защиты интересов граждан в плане здравоохранения, что позволит помочь при возникновении страхового случая вроде травм или профессиональных заболеваний. Сущность работы состоит в оплате расходов из общего фонда при возникновении соответствующей ситуации.

Важно! При «платной» медицине исключительно деньги граждан покрывают все расходы на медпомощь. Второй вариант – финансирование медицины из фондов, сформированных за счет взносов граждан. Сущность второго подхода часто подаётся в качестве «бесплатных» услуг.

Чтобы прояснить сущность медицинского страхования, нужно подробнее рассмотреть основной элемент системы – страховые фонды.

В компетенцию фондов обязательного медицинского страхования входит несколько задач:

  • предоставление гарантий оказания медпомощи при наступлении необходимости на территории всех субъектов РФ в рамках базовой программы медицинского страхования;
  • обеспечение соблюдения прав каждого человека на соблюдение обязательств со стороны медицинских учреждений вне зависимости от финансового состояния потенциального пациента;
  • создание условий для беспрепятственного получения медпомощи в рамках действующих программ.

Источники ФФОМС (назначение фонда обязательного медицинского страхования) включают в себя несколько пунктов:

  • отчисления от сельхозналога;
  • поступления ЕСН (до 2010 года);
  • единый налог на вменённый доход;
  • страховые взносы физических и юридических лиц.

Особенностью и сущностью деятельности фонда является то, что допускается применение средств в деятельности, приносящей доход. За их счёт можно приобретать дополнительное имущество для функционирования ФФОМС, распределять всё между нуждающимися в немедленной помощи. Покрываются две группы рисков, которые появляются при заболевании:

  • потеря дохода от профессиональной деятельности, которая вызвана невозможностью полноценно работать во время лечения и после него (установление группы инвалидности);
  • расходы на медуслуги по реабилитации, уходу и восстановлению здоровья.

В РФ медицинская обязательная страховка предусматривает выплаты для трудоустроенных и безработных лиц с учётом законодательных требований.

Система была введена в действие законом номер 1499-1 от 26 июня 1991 года – о медстраховании граждан Российской Федерации. Он полностью вступил в силу от начала 1993. Переход к страховой медицине обусловлен необходимостью покрыть постоянный дефицит, так как выделенных средств из бюджета хронически не хватало при сопоставлении потребностей и реальных возможностей.

В соответствии с законом под номером 4015-1 от 27 ноября 1992 года, страхование – это отношения, направленные на защиту интересов отдельных лиц на территории Российской Федерации, отдельных субъектов, муниципальных образований.

При наступлении страхового случая предусмотрены выплаты после подтверждения фактов с помощью соответствующей документации.

Закон об обязательном медстраховании в РФ от 29 ноября 2011 года под номером 326-Ф3 (в редакции 28 декабря 2013) расписывает в подробностях все права и обязательства сторон.

Цели и задачи

Среди целей медицинского страхования выделяется несколько аспектов:

  • гарантирование каждому гражданину получения необходимой помощи;
  • исключение любого дефицита за счёт вливаний;
  • обеспечение медучреждению, работникам всех затрат на материалы и труд в соответствии с качеством и объёмами выполненной работы.

Задачами подобной практики являются такие факторы:

  • устранение монополии из центра в плане распределения средств и создание системы субъектов, отвечающих за обеспечение медсервисом во всех регионах страны на равных условиях и с одинаково высоким качеством;
  • обеспечение равномерного участия в системе медицинского страхования всех субъектов медицины вне зависимости от формы собственности;
  • защита интересов получателей медицинского сервиса через традиционную систему – посредничество между учреждениями и пациентами;
  • усиление ответственности и возрождение здоровой конкуренции между врачами;
  • оптимизация механизма на основе экономической мотивации работника и получателя услуг.

Впоследствии страховая система позволяет сократить уровень обращений по надуманному поводу – только реально нуждающиеся получают обслуживание. Сущность помощи в этом виде исключает злоупотребления.

Выделяются следующие субъекты, задействованные в системе:

  • лица, получающие обслуживание;
  • страховщики;
  • федфонд (ФОМС).

Страхователи трудоспособного населения включают в свой перечень индивидуальных предпринимателей, организации и других физлиц, не признаваемых предпринимателями.

В число участников входят страховые медорганизации, терфонды и другие заведения, занимающиеся соответствующей деятельностью.

Для тех, кто не работает, страховку осуществляют органы исполнительной власти РФ в регионах, которые отвечают за подобные выплаты. Сущность этого подхода состоит в том, чтобы нуждающиеся получили всю помощь.

Виды медстрахования

Предусмотрены две подсистемы, различающиеся по назначению – государственная и добровольная. Сущность первой – доступно лечение большинства болезней, попасть на приём можно лишь по записи или в живой очереди. Выбор больницы недоступен, а госпитализация обязательна. Финансируется за счет страховых взносов россиян.

https://www.youtube.com/watch?v=YJRzL6wQecI

В случае с добровольной страховкой перечень болезней оговаривается на этапе заключения договора, владелец полиса имеет приоритет перед остальными в очереди и возможность самостоятельно выбрать учреждения. Оплачивается из кармана страхователя.

Обязательное

В рамках ОМС сервис предоставляется в соответствии с базовыми программами, принятыми на территории определённых регионов. Средства поступают из целевых платежей разных категорий страхователей, а процедура финансирования осуществляется безвозвратно.

Важно! Согласно ст. 41 Конституции РФ, каждый гражданин имеет право на получение медпомощи в объёме, достаточном для сохранения жизнедеятельности.

За бюджетный счёт предусмотрены следующие виды помощи:

  • скорая помощь по вызову (оказывается станциями медпомощи);
  • стационарное и поликлиническое лечение (в том числе – диспансерное);
  • протезирование на льготных условиях;
  • помощь при наличии врождённых аномалий и отклонений в развитии;
  • профилактика заболеваний с использованием вакцинации.

Добровольное

Для получения данного типа страхования требуется заключить договор с указанием всех сторон и условий. Так, процедура предусмотрена как для отдельных пациентов, так и для целых групп людей. Проводится анкетирование, призванное определить группы:

  • I – полностью здоровые (нет никаких хронических заболеваний или отклонений);
  • II – лица с хроническими заболеваниями без обострений в течение двух лет;
  • III – люди с одним или несколькими заболеваниями и инвалиды II и III группы.

Есть ограничения на осуществление страхования по причине наличия инвалидности первой группы, заболевания СПИДом или состоянии на учёте в различных диспансерах и при госпитализации.

В качестве примера СК по ДМС можно привести «Ингосстрах» – организация занимается страхованием в зависимости от реальных потребностей и рисков клиента. Предлагается множество комбинаций ДМС, удобных в различных жизненных ситуациях.

Применение системы страхования рисков, связанных с потерей здоровья, является неотъемлемой частью общества для обеспечения уверенности в том, что при заболевании человек не останется ни с чем.

Подробнее история медицинского страхования рассмотрена нами ранее. Рекомендуем ознакомиться.

Делитесь материалом в соцсетях через ссылку или репост, ставьте лайки. Задавайте вопросы специалисту портала, если надо уточнить отдельные детали через соответствующую форму.

Источник: https://strahovkaved.ru/strahovoe-delo/sushchnost-meditsinskogo-strahovaniya

Виды медицинского страхования. Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в виде

Медицинскоестрахование— форма социальной защитыинтересов населения в охране здоровья,выражающаяся в гарантии получениямедицинской помощи при возникновениистрахового случая за счёт накопленныхсредств.

Медицинскоестрахование позволяет гарантироватьгражданину бесплатное предоставлениеопределённого объёма медицинских услугпри возникновении страхового случая(нарушении здоровья) при наличии договорасо страховой медицинской организацией.Последняя несёт затраты по оплате случаяоказания медицинской помощи (риска) смомента уплаты гражданином первоговзноса в соответствующий фонд.

Обязательноемедицинское страхование (ОМС)являетсясвоеобразной разновидностьюгосударственного социального страхования:оно гарантирует равные возможностипредоставления минимального объёмамедицинской помощи неограниченномукругу лиц — все работающие гражданеполучают полисы ОМС через работодателя,а неработающие — через орган исполнительнойвласти (Комитет по здравоохранению РФ,например).

Добровольноемедицинское страхование(ДМС)является дополнительной программой кустановленному объёму медицинскойпомощи, что действует для лиц, указанныхстрахователями в качестве выгодополучателей.ДМС осуществляется за счёт средствопределённого бюджета, личных взносовграждан, взносов работодателя.

Следуетотметить, что ДМС страхует не здоровье,но затраты на лечение; последниевозмещаются застрахованному обыкновенноили по этапу медицинского вмешательства(фармакология, диагностика, стационар),или по видам оказанной медицинскойпомощи (стоматология, гинекология,косметология, случай смерти), или подолям расходов на оплату оказанноймедицинской помощи (полное возмещение,процентное возмещение, возмещение впределах определённой суммы).

ДМСпринято подразделять на индивидуальное(учитывающее сложность конкретногозаболевания конкретного лица) и наколлективное(учитывающее рисквозникновения определённых заболеванийу группы лиц).

Добровольноестрахование аналогично обязательномумедицинскому страхованию и проследуетту же социальную цель – предоставлениегражданам гарантии получения медицинскойпомощи путем страхового финансирования.Однако эта общая цель достигается двумясистемами разными средствами.

Во-первых,добровольное медицинское страхование,в отличие от обязательного медицинскогострахования (ОМС), является отраслью несоциального, а коммерческого страхования.ДМС наряду со страхованием жизни истрахованием от несчастных случаевотносится к сфере личного страхования.

Во-вторых,как правило, это дополнение к системеОМС, обеспечивающее гражданам возможностьполучения медицинских услуг сверхустановленных в программах обязательногомедицинского страхования илигарантированных в рамках государственнойбюджетной медицины.

В-третьих,несмотря на то, что и та, и другая системыстраховые, ОМС использует принципстраховой солидарности, а ДМС – принципстраховой эквивалентности. По договорудобровольного медицинского страхованиязастрахованный получает те видымедицинских услуг и в тех размерах, закоторые была уплачена стра­ховаяпремия.

В-четвертых,участие в программах ДМС не регламентируетсягосударством и реализует потребностии возможности каждого отдельногогражданина или профессиональногоколлектива.

Имеютсяи другие не менее существенные отличияобязательного и добровольного медицинскогострахования.

Всоответствии со ст. 1 Закона РФ «Омедицинском страховании…

» обязательноемедицинское страхование являетсясоставной частью государственногосоциального страхования и обеспечиваетвсем гражданам РФ равные возможностив получении медицинской и лекарственнойпомощи, предоставляемой за счет средствобязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхованиеосуществляется на основе программдобровольного медицинского страхованияи обеспечивает гражданам получениедополнительных медицин­ских и иныхуслуг сверх установленных программамиобяза­тельного медицинского страхования.

ОМСв отличие от ДМС охватывает все страховыериски независимо от их вида.

ОМСявляется всеобщим, а добровольное можетбыть коллективным и индивидуальным.

Страхователямипри обязательном медицинском страхованиивыступают для работающих граждан -работодатели, а для неработающихгосударство (органы местной исполнительнойвласти). При обязательном медицинскомстраховании страхователь обязан включатьдоговор со страховой медицинскойкомпанией, а при добровольном медицинскомстраховании договор заключается толькона добровольной основе.

Деятельностьпо обязательному медицинскому страхованиюосуществляется на некоммерческойоснове, а добровольное медицинскоестрахование представляет собой одиниз видов финансово-коммерческойдеятельности и осуществляется всо­ответствии не только с Законом РФ«О медицинском страховании гражданРФ», но и другими законами, регламентирующимипредпринимательскую деятельность.

Вотличие от добровольного медицинскогострахования при обязательном медицинскомстраховании срок страхового пе­риодане зависит от срока уплаты страховыхвзносов, и страховщик несет ответственностьи в случае отсутствия уплаты страховыхвзносов.

Финансовыесредства системы ОМС формируются засчет платежей бюджета и взносовпредприятий, органов государственногоуправления соответствующего уровня.

Размер взносов на обя­зательноемедицинское страхование для предприятий,органи­заций и других хозяйствующихсубъектов устанавливается в процентахк начисленной оплате труда.

Добровольноемедицинское страхование осуществляетсяза счет прибыли (доходов) предприятияи личных средств граждан, размер страховыхвзносов устанавливается по соглашениюсторон.

Базоваяпрограмма обязательного медицинскогострахования определяется ПравительствомРФ и на ее основе утверждаетсятерриториальная программа, представляющаяперечень медицинских услуг, оказываемыхвсем гражданам на данной территории.При, добровольном медицинском страхованииперечень услуг, и другие условияопределяются договором страхователяи страховщика.

Тарифына медицинские услуги при обязательноммедицинском страховании определяютсяна территориальном уровне соглашениеммежду страховыми медицинскимиорганизациями, органами государственногоуправления соответствующего уровня ипрофессиональными медицинскимиорганизациями. Тарифы на медицинскиеуслуги при добровольном меди­цинскомстраховании устанавливаются по соглашениюмежду страховой медицинской организациейи медицинским учрежде­нием, предприятием,организацией или лицом, предоставляющимэти услуги.

Источник: https://studfile.net/preview/846971/page:23/

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном

Медицинское страхование осуществляется в виде

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

• Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.Добровольное медицинское страхование ДМО – обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Цель медицинского страхования– гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать мероприятия по профилактике.

Объект медицинского страхования– страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (заболевания, травмы, отравления).

Субъекты страхования– ГРАЖДАНИН, СТРАХОВАТЕЛЬ, СТРАХОВЩИК, МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Объект обязательного медицинского страхования– страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

Страховой риск– предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

Страховой случай– совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию– исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

Страховые взносына обязательное медицинское страхование – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

Застрахованное лицо– физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования– составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

1) Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования – программы обязательного медицинского страхования;

2) Устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) Паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

1) разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;

2) организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации;

3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;

4) установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

5) утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

7) установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников

обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

8) организация управления средствами обязательного медицинского страхования;

9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации

1) утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее – дифференцированные подушевые нормативы) на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти (далее – правила обязательного медицинского страхования), для страховых медицинских организаций;

3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

4) администрирование доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территориях субъектов Российской Федерации;

5) контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе проведение проверок и ревизий;

6) осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее также – страховой медицинский полис), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования;

7) обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации;

8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

9) ведение отчетности в сфере обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации – руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) при осуществлении переданных полномочий:

1) организует деятельность по осуществлению переданных полномочий в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

2) обеспечивает в установленном порядке:

• а) принятие решения о создании в случае отсутствия на территории субъекта Российской Федерации некоммерческой организации – территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -территориальный фонд);

• б) утверждение структуры управления территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд);

• в) назначение на должность и освобождение от должности руководителя территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом;

3) обеспечивает в установленном порядке своевременное представление в уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти и Федеральный фонд:

• а) отчетности об осуществлении переданных полномочий, о расходовании предоставленных субвенций, достижении целевых прогнозных показателей (в случае, если такие показатели установлены) по установленной форме;

• б) нормативных правовых актов, принимаемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации по осуществлению переданных полномочий, в течение трех дней после дня их принятия;

• в) сведений (в том числе баз данных), необходимых для ведения единого регистра застрахованных лиц;

• г) сведений о прогнозных показателях по осуществлению переданных полномочий по установленной форме;

• д) иной информации, предусмотренной настоящим Федеральным законом и (или) принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающих осуществление переданных полномочий, проводится Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, Счетной палатой Российской Федерации.

Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2) установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

3) финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

4) утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении.

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

Источник: https://studopedia.ru/3_63041_meditsinskoe-strahovanie-osushchestvlyaetsya-v-dvuh-vidah-obyazatelnom-i-dobrovolnom.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.