Медицинское страхование граждан

Содержание

Шум в системе ОМС

Медицинское страхование граждан

Ситуация вокруг идеи Минздрава выделить в системе ОМС федеральный сегмент, в котором роль страховой компании должен выполнять Федеральный фонд обязательного медстрахования (ФФОМС), усложняется. Крупные страховщики обратились с письмом к главе правительства Михаилу Мишустину с предложением остановить это и другие изменения в ОМС.

Представители ЦБ и Минфина, ранее согласовывавших бюджетный пакет, в Госдуме их поддержали. Реакция страхового лобби на умеренные изменения в системе вряд ли оправдывается ценой вопроса, составляющей миллиарды рублей в год на рынке с оборотом в 2 трлн.

Заявления об «отходе от страховых принципов» ОМС скорее демонстрируют настороженность отрасли в отношении возможных будущих планов Минздрава.

Проект поправок к закону об ОМС, внесенный правительством в Госдуму 30 сентября вместе с проектом бюджета ОМС в составе полного бюджетного пакета, не сохранил статус «технического». Вчера бюджетный комитета Госдумы как соисполнитель проекта поддержал его.

Тем не менее документ вчера обсуждался на заседании экспертного совета Госдумы по страхованию, где представители ЦБ и Минфина (напомним, бюджетный пакет визируется ведомствами) поддержали резкую критику страховым сообществом его положений (см. “Ъ” от 8 октября).

Тем временем, как стало известно “Ъ”, о своем несогласии с таким проведением реформы заявили главы пяти крупнейших страховщиков ОМС (СОГАЗ, «АльфаСтрахование», «РЕСО-Гарантия», «Ингосстрах», МАКС) — они обратились с письмом на имя главы правительства Михаила Мишустина (текст письма есть у “Ъ”) с выражением «крайней обеспокоенности ситуацией», называя его настоящим «реформированием» системы ОМС.

Напомним, как уже писал “Ъ”, предложения правительства (законопроект перед передачей в Госдуму утверждался именно им) состоят из двух принципиальных изменений.

Первое — выделение в системе ОМС отдельного, федерального звена, из которого исключаются страховые медицинские организации (СМО, то есть медстраховщики),— федеральные клиники будут составлять свой «этаж», роль страховщика в котором, как предполагается, будет выполнять ФФОМС самостоятельно.

Вторая системная поправка — уменьшение лимитов нормативного размера средств, предоставляемого территориальным фондом ОМС, с нынешних 1–2% вдвое, до 0,5–1%.

В результате реализации первого блока страховщики лишатся, исходя из пояснительной записки к проекту, доступа к порядка 5% средств фонда ОМС в год (более 100 млрд руб. оборота в год).

Оценить объективно второй блок сложнее, поскольку конкретные лимиты устанавливают регионы (и сейчас обычно это около 1%), по мнению страховщиков, речь идет о потере ими около 6,8 млрд руб. в год или же сокращении их расходов на ведение дел в системе ОМС вдвое.

Позиции представителей ЦБ и Минфина на профильном совете в Госдуме были аналогичны позиции страховщиков.

По словам замдиректора департамента страхового рынка ЦБ Екатерины Абашеевой, «все положения законопроекта в значительной степени направлены на отход от страховых принципов, которые в течение нескольких лет последовательно внедряются на рынке ОМС».

Финансово-экономическое обоснование снижения нормативов по расходам на ведение дел (РВБ) проект не содержит. Банк России также обеспокоен проблемой «непрерывности» сопровождения пациентов на каждом этапе получения медицинской помощи.

«Существующая двухзвенная система уходит, остается только одно звено в виде ФФОМСа»,— заявила госпожа Абашеева. Кроме того, ЦБ считает, что не получил нужного времени на анализ документа. По словам же замначальника отдела регулирования страховой деятельности Минфина Александра Ицелева, законопроект не анализировался по возможным последствиям. Мнение кураторов рынка в ЦБ и Минфине по вопросу поправок схоже с позицией страховщиков.

В свою очередь, письмо пяти страховщиков в Белый дом под эгидой Всероссийского союза страховщиков (ВСС) генерализует все претензии к Минздраву и правительству. По их мнению, снижение лимитов тарифа на РВД и выделение федерального «этажа» в ОМС без их участия «кардинально меняют принципы функционирования ОМС». Аргументы страховщиков и ВСС уже близки к политическим.

Так, президент ВСС Игорь Юргенс напомнил о том, что СМО являются существенной частью реализации нацпроекта «Здравоохранение», предложения Минздрава — угроза ему. «В нацпроекте… страховщики являются легитимными и существенной частью его реализации. Под этот нацпроект у нас создано 14 тыс.

страховых представителей, которым поручены диспансеризация, сопровождение онкобольных и все мероприятия по популяризации здорового образа жизни. Законопроект ставит под вопрос не только присутствие страховщиков в нацпроекте, но и само его выполнение»,— считает господин Юргенс.

Один из аргументов страховщиков в письме — страховые компании ежегодно возвращают в систему ОМС около 12 млрд руб. по результатам медицинской экспертизы, снижение рентабельности СМО «в ряде случаев» приведет к их уходу с рынка.

Страховщики сулят Белому дому «острую социальную напряженность в условиях пандемии».

В Минздраве комментировать дискуссию в Госдуме отказались, указав, что уже изложили позицию на прошлой неделе. Напомним позицию ведомства.

Изменения в ОМС «реформой» там не считают, оценки страховщиков по потере доходов от РВД считают завышенными, особенно с учетом будущего роста оборотов рынка ОМС, к тому же цифровизация здравоохранения их затраты значимо снизила.

Целью же выделения федерального уровня ОМС Минздрав считает повышение его доступности для населения — в системе будут квоты по федеральным центрам.

Отметим, в каком-то смысле они и сейчас являются аналогом высокотехнологичной медпомощи, существующей вне общей системы ОМС, идея Минздрава в том, что на этом «этаже» оплачиваемые возможности страховщиков, важные для ОМС в регионах, не нужны.

По данным источников “Ъ” в отрасли, предложенный Минздравом пакет изменений в систему ОМС не является финальным — в перспективе ведомство также планирует ужесточить условия входа в систему частным организациям, изменив для них уведомительный порядок на заявительный и введя дополнительные требования к мощностям.

Как пояснил “Ъ” глава Независимой ассоциации негосударственных медицинских организаций Илья Шилькрот, бизнес-сообщество озабочено перспективой появления такого законопроекта и направило вице-премьеру Татьяне Голиковой свои предложения по реформированию порядка выбора пациентом медицинской организации для лечения (есть у “Ъ”).

Впрочем, ассоциация предлагает не отказ от изменений, а более масштабные изменения:

«Необходима модернизация этой процедуры целиком, а не перекраивание ее отдельных частей, как сейчас происходит с выделением квот федеральным медицинским центрам».

Хотя очевидно, что планируемые Минздравом изменения роли страховщиков так или иначе обусловлены желанием централизовать систему ОМС в преддверии модернизации первичного звена, есть вероятность, что свою роль в появлении этой инициативы сыграла и практика борьбы с эпидемией коронавируса: с ее началом Минздрав существенно сократил функции страховщиков, в частности, отменив проверки больниц и клиник, стремясь сократить нагрузку на медицинские организации в период форс-мажора. Возможно, именно этот опыт подсказал ведомству конкретные пути сокращения контроля с их стороны и в «мирное» время. В любом случае сверхреакция страховщиков на инициативы ОМС, вероятно, в большей мере отражает не масштабы потерь, а опасения дальнейших шагов Минздрава и профильного вице-премьера Татьяны Голиковой — более крупного изъятия в пользу ФФОМС части полномочий СМО. У изменений статус-кво в системе ОМС (страховой во многом номинально) будут выигравшие и проигравшие. Нынешние же игроки действуют на опережение, тем более что правительство, по их мнению, само подает пример, отказавшись обсуждать текущую «реформу» заблаговременно.

Дмитрий Бутрин, Татьяна Гришина, Анастасия Мануйлова

Источник: https://www.kommersant.ru/doc/4529622

Организация системы обязательного медицинского страхования граждан России (ОМС) в 2020 году

Медицинское страхование граждан

С целью освобождения физических лиц, проживающих в нашей стране, от самостоятельного несения издержек на оплату медуслуг, оказанных больницами и клиниками, в России была разработана система обязательного медицинского страхования. Ее основы заложены в 165-ФЗ от 16. 07. 1999 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 165), а более частные положения – в 326-ФЗ от 29. 11. 2010 “Об обязательном…” (далее по тексту – ФЗ № 326).

Законодательно-правовая база об обязательном медицинском страховании состоит из следующих НПА:

  • Конституции, в которой в ч. 1 стат. 41 сказано, что каждый обладает полномочием на получение безвозмездной медицинской помощи в федеральных и муниципальных клиниках;
  • ФЗ № 165;
  • ФЗ № 326;
  • 323-ФЗ от 21. 11. 2011 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 323);
  • Главы 34 НК РФ (о размерах взносов, предназначенных для финансирования системы обязательного страхования);
  • Письма ФФОМС № 5409/91-и от 23. 07. 2012 года “О бланке…” (о том, как выглядит форма бумажного полиса медицинского страхования);
  • Приказа Минздравсоцразвития № 29н от 25. 01. 2011 года “Об утверждении…” (о том, как ведется индивидуально-персонифицированный учет в сфере обязательного страхования);
  • международных договоров России, которые имеют высшую юридическую силу над остальными правовыми актами в системе ОМС (ч. 2 стат. 2 ФЗ № 326).

Также государственная система ОМС регулируется иными ФЗ, нормативными актами регионов.

Как работает ОМС

Во многих курсовых, а также дипломах описана схема, как работает система ОМС:

  • застрахованные выбирают страховую медорганизацию и получают в ней полис медицинского страхования;
  • страхователи, то есть работодатели или ведомства исполнительной власти, уплачивают страховые взносы в порядке, регламентированным стат. 22, 23 и 24 ФЗ № 326;
  • из страховых взносов, а также иных источников, формируется бюджет ФФОМС;
  • ФФОМС передает в виде субвенций денежные средства на реализацию полномочий, предусмотренных ч. 1 стат. 6 ФЗ № 326, территориальным фондам;
  • региональные фонды заключают договоры со страховыми медорганизациями, последние, в свою очередь, с больницами и клиниками;
  • застрахованные обращаются в больницы и клиники при возникновении у них страхового случая;
  • за оказанную гражданам медпомощь страховая медорганизация платит больницам денежные средства в необходимом объеме.

В ст. 9 ФЗ № 326 сказано, что в системе медицинского страхования есть субъекты и участники.

К субъектам относятся:

  • застрахованные;
  • страхователи;
  • ФФОМС.

А участниками являются:

  • региональные фонды медицинского страхования;
  • страховые медорганизации;
  • больницы и клиники.

Застрахованные

В ст. 10 ФЗ № 326 сказано, что застрахованными являются практически все:

  • граждане России;
  • иностранцы;
  • лица без определенного гражданства;
  • и даже лица, признанные беженцами (п. 7 ч. 1 ст. 8 Закона № 4528-1 от 19. 02. 1993 года “О беженцах…”).

Чтобы приобрести статус застрахованных, а значит, получать безвозмездную медпомощь в рамках системы обязательного страхования, а в отдельных случаях – и путевки в санатории, вышеуказанным лицам практически не нужно ничего делать – ведь застрахованными признаются:

  • как работающие по трудовому или ГПХ-соглашению;
  • так и вообще неработающие, в том числе, дети, не достигшие возраста совершеннолетия, пенсионеры и др.

Важно! Права у всех застрахованных, вне зависимости от того, к какой именно категории они относятся (члены КФХ, студенты, обучающиеся на очной форме, граждане, ухаживающие за ребенком в возрасте до 3 лет и др.), абсолютно одинаковые.

Полный перечень прав граждан в системе обязательного страхования представлен в ст. 16 ФЗ № 326. В частности, застрахованные могут:

  • получать бесплатно медпомощь: если страховой случай возник в том субъекте РФ, где был получен полис, то в объеме, который предусмотрен региональной программой ОМС, если в другом субъекте, то в объеме, предусмотренным общефедеральной программой;
  • менять страховую медорганизацию 1 раз в течение года;
  • выбирать любую больницу из списка участвующих в обязательном страховании и любого врача в соответствии со стат. 21 ФЗ № 323;
  • получать информацию от иных субъектов в системе обязательного медицинского страхования о том, какая медпомощь может быть оказана, в какие сроки, в каком виде и др.

Страхователи

Страхователями являются различные граждане и юрлица – в зависимости от статуса застрахованного:

  • если гражданин работает, то его страхователем является лицо, производящее выплату денежной награды за труд, то есть работодатель;
  • если гражданин не осуществляет трудовую деятельность, в том числе, признан в установленном порядке безработным, либо является пенсионером, несовершеннолетним ребенком и др., то его страхователем признается орган исполнительной власти соответствующего региона, производящий надзор в сфере здравоохранения (Минздрав);
  • если гражданин является ИП, нотариусом, медиатором, арбитражным управляющим, патентным поверенным или иным частно-практикующим лицом, то он и является страхователем “самого себя”.

Страховые и медицинские организации

В России система обязательного медицинского страхования включает в себя следующих участников:

  • страховые медорганизации;
  • “просто” медорганизации.

Страховые медорганизации – это своего рода “посредники” между “основными” страховщиками – ФФОМС и территориальными фондами – и застрахованными лицами. Именно страховые медучреждения:

  • заключают с территориальным фондом контракт о финансовом обеспечении (ст. 38 ФЗ № 326), в рамках которого получают денежные средства, которыми и оплачивают оказанную клиниками медицинскую помощь – уже в рамках договора на оказание и оплату медпомощи (ст. 39 ФЗ № 326);
  • оформляют, переоформляют и выдают полисы медстрахования (п. 1 ч. 2 ст. 38 ФЗ № 326);
  • ведут персонифицированно-индивидуальный учет застрахованных и объема оказанной им медицинской помощи.

Внимание! Медорганизации в сфере здравоохранения – это просто больницы и клиники, в которые может обратиться застрахованное лицо в случае болезни, травмы или какой-либо иной экстренной ситуации, при которой требуется оказание медпомощи.

Территориальные фонды ОМС

Региональные фонды в сфере обязательного медстрахования – это участники ОМС, своего рода “филиалы” Федерального фонда, которые создаются в целях реализации госполитики и контроля за системой в каждом субъекте РФ.

Юридическое положение, полномочия и обязанности региональных фондов указаны в ст. 34 ФЗ № 326.

Федеральный фонд ОМС

ФФОМС является страховщиком по ОМС в соответствии со ст. 12 ФЗ № 326. По сути, ФФОМС – это главный орган управления всей системой (после Правительства), который управомочен:

  • издавать нормативные акты в сфере медицинского страхования, различные указания и методические рекомендации (п. 1 ч. 2 ст. 7 ФЗ № 326);
  • устанавливать форматы отчетности для страхователей и порядок ее предоставления;
  • контролировать объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи;
  • предоставлять субвенции для региональных фондов в целях реализации ими своих полномочий и др.

Кто финансирует обязательную медицину в РФ

Финансирование системы ОМС осуществляется в соответствии с Главой 5 ФЗ № 326.

Как и по любым другим разновидностям обязательного социального страхования, финансовое обеспечение ОМС производится за счет средств, формируемых из разного рода источников, указанных в стат. 21 ФЗ № 326:

  • страховые взносы, уплачиваемые страхователями на условиях и в порядке, представленных в Главе 34 НК РФ;
  • пени и штрафы за просрочку уплаты обязательных платежей;
  • трансферты из госбюджета, которые осуществляются в целях компенсирования выпадающих доходов фондов обязательного медицинского страхования в связи с установлением сниженных тарифов согласно ст. 427 НК РФ;
  • трансферты из региональных бюджетов региональным фондам в целях оказания дополнительных видов медицинской помощи на территории определенного субъекта РФ (п. 4 ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326);
  • прибыль, извлеченная от инвестирования временно свободных финансов обязательного страхования в соответствии с Постановлением Правительства № 1225 от 31. 12. 2010 года “О размещении…”;
  • прочие не воспрещенные нашим законодательством источники.

Полис ОМС

С момента рождения и до истечения 30 дней со дня госрегистрации рождения дети застрахованы по ОМС в той же страховой медорганизации, что и их родители (п. 5 Приказа Минздравсоцразвития № 158н от 28. 02.

2011 года “Об утверждении…”) – то есть лечатся по полису матери/отца.

Далее родителям в отношении своего ребенка нужно заключить отдельный договор со страховой медорганизацией, подав в нее заявление по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.

Важно! В том же порядке – то есть путем подачи заявления – выбор страховой медорганизации (или ее замену) могут осуществлять и совершеннолетние граждане.

https://www.youtube.com/watch?v=Q7yb0nzCxSI

В подтверждение осуществления страхования по системе ОМС изначально или при замене страховой медорганизации выдается страховой полис, который представляет собой:

Данный полис необходимо предъявлять в больницы при любых случаях обращения за медпомощью (п. 1 ч. 2 ст. 16 ФЗ № 326), иначе лечение будет осуществляться исключительно в платном порядке.

Лечение по полису ОМС

Любое лицо, проживающее в РФ, вправе претендовать на организацию бесплатной медпомощи, оказываемой в рамках федеральной или региональной программы обязательного страхования.

В пределах базовой программы возможно получить помощь:

  • первичную медико-санитарную;
  • профилактическую;
  • скорую;
  • высокотехнологичную.

Указанные виды помощи оказываются в случае, если у застрахованного лица обнаружат какое-либо состояние здоровья, указанное в ч. 6 стат. 35 ФЗ № 326, например:

  • новообразование;
  • болезни нервной системы, крови, глаз, ушей, дыхания, мочеполовой системы;
  • заболевания пищеварительного тракта, кожи, костно-мышечной, эндокринной системы;
  • травмы, отравления;
  • беременность, роды, послеродовой период;
  • врожденные аномалии.

По территориальной программе оказываются все те же услуги + дополнительные (ч. 7 стат. 36 ФЗ № 326).

Внимание! Если застрахованный работник или неработающий гражданин считает, что в рамках системы ОМС оказываемых услуг на бесплатной основе мало, он может заключить договор добровольного медицинского страхования с одним из коммерческих страховщиков, имеющим лицензию от Центробанка на осуществление соответствующих страховых операций.

Развитие системы ОМС

С того момента, как вступил в законную силу ФЗ № 326, и правовое регулирование ОМС стало осуществляться именно им, уже были реализованы отдельные программы по модернизированию здравоохранения, указанные в ст. 50 ФЗ № 326.

Планируется, что развитие системы будет осуществляться и в дальнейшем на основе следующих задач и принципов:

  • улучшение качественности оказываемой медицинской помощи за счет внедрения высокотехнологичного оборудования для диагностики заболеваний на ранних стадиях их развития;
  • увеличение финансирования обязательного страхования за счет оптимизации его финансовой системы;
  • совершенствование информационных систем обязательного медицинского страхования;
  • расширение круга плательщиков страховых взносов по сниженным тарифам;
  • ужесточение надзора за объемами и качественностью предоставления помощи больницами и клиниками, осуществляемого на данный момент согласно Приказу ФФОМС № 230 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…”.

Итак, лица, проживающие в нашей стране как на временной, так и на постоянной основе, могут обратиться в любую государственную или муниципальную больницу и получить необходимое лечение в рамках ОМС совершенно бесплатно. На нашем сайте круглосуточно дежурит профессиональный юрист, который сможет дать юридическую консультацию быстро и бесплатно – нужно всего лишь написать в чат и дождаться ответа.

Если понравилась статья, обязательно лайкаем и делимся ей в социальных сетях.

Читайте далее интересный материал о финансовом обеспечении медицинского страхования в России.

медицина омс страховое дело

Вам также может понравиться

Источник: https://strahovkaved.ru/oms/sistema-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya

Финансисты поспорили с врачами о реформе ОМС

Медицинское страхование граждан

Сергей Николаев / Ведомости

На заседании рабочей группы Госдумы по страхованию в понедельник представители Банка России и Министерства финансов отказались поддержать законопроект, который правительство внесло на рассмотрение законодателей 30 сентября.

Документ предлагает передать Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) полномочия страховщиков по организации медицинской помощи, оказываемой федеральными медорганизациями. Таким образом, из процесса исключаются частные страховые компании.

Объемы предоставления медпомощи и нормативы затрат на нее по замыслу авторов документа будут устанавливаться правительством.

Кроме того, в два раза снижается объем финансирования расходов на ведение дел (РВД) страховщиками: с 1–2% до 0,5–1% от суммы средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам. Таким образом правительство рассчитывает сэкономить до 6,8 млрд руб. к 2023 г.

Страховщикам такие новшества, конечно, не понравились. В минувшую среду президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Игорь Юргенс направил Владимиру Путину письмо, в котором выразил уверенность, что реформа приведет к снижению качества и доступности медпомощи для граждан и разрушению единой системы ОМС.

Особо глава ВСС подчеркнул, что предлагаемые изменения не обсуждались публично, хотя они очень значительны.

Впрочем, в Министерстве здравоохранения, участвовавшем в разработке законопроекта, в ответ на эту претензию напоминают, что «законопроекты так называемого бюджетного пакета процедуру общественного обсуждения не проходят».

Накануне заседания рабочей группы в Госдуме члены президиума ВСС обратились с письмом уже к премьер-министру Михаилу Мишустину (документ есть в редакции «Ведомостей»).

«Полагаем, что предлагаемые законопроектами решения приведут к снижению качества и доступности медицинской помощи, – отмечается в документе, подписанном руководителями ведущих страховых организаций («АльфаСтрахование», «Ингосстрах», СОГАЗ, «РЕСО-Гарантия», МАКС).

– Будут созданы условия, существенно снижающие уровень конкуренции за пациента как среди поставщиков медицинских услуг, так и среди страховых организаций, усиливающие бюрократическую и коррупционную составляющие в управлении отраслью, усугубляющие региональную дифференциацию финансирования медицинских организаций в субъектах Российской Федерации».

Впрочем, как отмечают, эксперты, страховщики несколько сгущают краски.

«Именно ФФОМС, согласно федеральному законодательству, является страховщиком в системе ОМС, поэтому никто ничего у страховщиков не отбирает», – объясняет президент СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций» Евгений Рабцун.

Просто ФФОМС решил вернуть себе полномочия, которые ранее были переданы страховщикам. «Страховая медицинская организация в системе ОМС – это посредник», – напоминает Рабцун.

Полномочия страховых компаний и до внесения поправок по проверкам федеральных учреждений оставались во многом нереализованными, утверждает председатель комиссии Ассоциации юристов России по правовому обеспечению в сфере здравоохранения Борис Муслов.

Плюс основная часть финансирования федеральных учреждений высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, проводится напрямую за счет федерального бюджета либо бюджета ФФОМС.

«Поэтому в этой части изменения направлены на приведение законодательства к фактическим отношениям, сложившимся между участниками системы ОМС», – констатирует Муслов.

По его мнению, на работе федеральных медучреждений эти поправки если и отразятся, то незначительно.

Ключевым вопросом, конечно, выступает сокращение норматива по расходам на ведение дел страховщиками. «Вероятно, ФФОМС счел справедливым ввиду сокращения объема переданных страховым компаниям полномочий сократить и вознаграждение на 6,8 млрд руб.», – отмечает Рабцун. Страховщики с такой постановкой вопроса категорически не согласны.

«В ряде случаев принятие решения о двукратном сокращении финансирования СМО приведет к нерентабельности и прекращению их деятельности, что создаст острую социальную напряженность в условиях пандемии, поскольку фонды ОМС не располагают необходимым ресурсом для обеспечения прав застрахованных», – отмечается в письме членов президиума ВСС премьер-министру.

В Минздраве, однако, считают, что «изменение предельных размеров нормативов отчислений на ведение дела страховыми медицинскими организациями, в случае обоснованности и эффективности расходов на осуществление ими своих функций, не приведет к нерентабельности их деятельности».

«Изменение норматива отчислений на ведение дела СМО с текущего уровня 1–2% до уровня 0,5–1% от суммы средств, поступивших в организацию, обусловлено несколькими причинами, – рассказал «Ведомостям» помощник министра здравоохранения РФ Алексей Кузнецов. – Прежде всего – результатами анализа действующего законодательства регионов, только три субъекта Российской Федерации и г.

Байконур в настоящее время установили в законах о бюджетах территориальных фондов ОМС норматив выше 1%».

Кузнецов напоминает, что в действующем законодательстве уже заложены нормы для снижения издержек СМО: для выдачи полисов можно использовать офисы МФЦ; информирование можно осуществлять через портал госуслуг, бесплатные мессенджеры и т. д. Кроме того, запланированы к принятию изменения в правила ОМС в части урегулирования вопросов объемов и стоимости проводимых экспертиз качества медицинской помощи, сообщил представитель Минздрава.

«Законопроект призван повысить доступность высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой на базе федеральных центров для наиболее тяжелых пациентов, нуждающихся в такой помощи, и защищает интересы пациентов. К сожалению, на настоящий момент в ряде регионов отмечается дефицит доступности такой помощи», – пояснил Кузнецов значимость предлагаемых изменений.

Впрочем, с позицией Минздрава не согласны представители финансовых ведомств.

Представитель Банка России Екатерина Абашеева на заседании рабочей группы в понедельник заявила, что авторы законопроекта не проанализировали последствия того, что будет, если страховщики уйдут с рынка в связи с неприемлемостью новых нормативов расходов на ведение дел.

«В части расходов на ведение дел законопроект не содержит никакого финансово-экономического обоснования, которое свидетельствовало бы о том, что его двукратное сокращение каким-либо образом приемлемо для тех компаний, которые в настоящий момент работают на рынке», – заявила она.

Александр Ицелев, заместитель начальника отдела регулирования страховой деятельности департамента финансовой политики Минфина, заявил, что на 90% согласен с коллегой из ЦБ. По его словам, «законопроект никак не анализировался по возможным последствиям».

Независимые эксперты тоже отмечают, что законопроект пока сыроват. «Если ФФОМС может напрямую работать с федеральными клиниками, почему он также напрямую отказывается ­работать с другими медицинскими ­организациями? – недоумевает он. – Экономия бы была еще больше.

По мнению Минздрава, «прямая схема» повысит доступность медицинской помощи, ее будет проще получить в федеральных клиниках.

Хорошо, но почему доступность Минздрав решил повышать только в федеральных клиниках? Сегодня практически нет уникальных медицинских услуг, которые оказывают исключительно федеральные центры: аналогичную медпомощь могут оказать и частные, и ведомственные, и краевые, и областные больницы».

Муслов считает, что изменения в нынешнем виде могут повредить больницам. «Никто из игроков рынка не готов потерять свои доходы, поэтому, как это было прежде, выпадающие объемы финансирования, скорее всего, будут компенсированы увеличением финансовых санкций страховщиков к медицинским организациям», – полагает он.

Президент компании МАКС-М Руслан Хальфин заявил, что, по сути, создаются две системы здравоохранения. Та, что на базе федеральных медучреждений, – «это будет элитная часть, высокостоящая, качественная и для определенных категорий граждан, все остальное будет для остальных».

«ВСС вполне резонно указывает на то, что в стране таким образом установится две системы здравоохранения: одна – с участием страховых компаний, а другая – без участия таковых, – соглашается основатель и СЕО консалтинговой группы компаний VvCube Вадим Ткаченко.

– И проблема не в том, что будет две головы у системы здравоохранения, а в том, что это ведет к неоднородному отношению в лечении пациента».

Источник: https://www.vedomosti.ru/economics/articles/2020/10/12/843030-finansisti-posporili

Медицинское страхование граждан в Российской Федерации

Медицинское страхование граждан

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух сторон: с одной стороны – это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием, с другой стороны – финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Добровольное медицинское страхование – важное дополнение к системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

Основная цель добровольного медицинского страхования – компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной.

Субъектами медицинского страхования являются:

  • – гражданин;
  • – страхователь;
  • – страховая медицинская организация;
  • – медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

  • – для неработающего населения – органы государственного управления областей, городов, местная администрация;
  • – для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (далее – предприятия).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования служит страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который постоянно находится у него на руках.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

В системе медицинского страхования граждане Российской Федерации имеют право на:

  • – обязательное и добровольное медицинское страхование;
  • – выбор медицинской страховой организации;
  • – выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
  • – получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
  • – получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
  • – предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет;
  • – возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

В системе медицинского страхования страхователь имеет право на:

  • – участие во всех видах медицинского страхования;
  • – свободный выбор страховой организации;
  • – осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
  • – возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования.

Договор обязательного медицинского страхования – это договор, в соответствии с которым застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг.

Перечень и объем таких услуг устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” и основывается на следующих организационно-правовых и экономических принципах:

  • – всеобщность, т.е. все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг;
  • – государственность, т.е. средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, ими управляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, специализированные страховые организации;
  • – некоммерческий характер, т.е. страховые медицинские организации в соответствии с требованиями закона осуществляют деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, поэтому вся получаемая прибыль от операций по обязательному медицинскому страхованию направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования заключается между страхователем – работодателем или органом государственной власти и страховщиком о страховании соответственно работающего или неработающего населения.

Застрахованные по договору обязательного медицинского страхования лица – это физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, т.е. все граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России.

Застрахованные граждане обязаны иметь полис обязательного медицинского страхования, который является именным, на нем должны быть указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи.

Источник: https://vuzlit.ru/188857/meditsinskoe_strahovanie_grazhdan_rossiyskoy_federatsii

Формы медицинского страхования в России

Медицинское страхование граждан

Медицинское страхование позволяет пациентам своевременно получать помощь в рамках действующей страховки. В России есть разные виды медицинского страхования, отличающиеся предоставляемыми услугами и способами получения страховки. Однако каждый из них нацелен на защиту жизни и здоровья гражданина, позволяя ему получать необходимую помощь в заданном объеме.

Что собой представляет медицинское страхование

Медицинское страхование — форма социальной защиты, реализуемая через предоставление медицинской помощи. Гражданин имеет возможность получить необходимые услуги при наступлении страхового случая, распространяющегося как на первичные, диагностические консультации, так и на лечебные мероприятия.

Понятие и сущность медстрахования

Понятие медицинского страхования является совокупностью разнообразных видов страховки, рассчитанных на частичное или полное покрытие расходов застрахованного лица, обращающегося за медицинскими услугами.

Его сущность состоит в грамотном распределении финансовых вложений, уплачиваемых застрахованным лицом в пользу страховой компании.

Формируемый механизм функционирует благодаря взносам, уплачиваемым гражданином как в обязательном медицинском страховании, так и в добровольном.

Целью медицинского страхования является обеспечение застрахованного лица помощью через реализацию финансовых средств, отчисляемых в лечебное учреждение.

Помимо этого, законодательство определяет ход страхового процесса положениями Конституции и Гражданского кодекса.

Виды медстрахования

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Каждый вид является возможностью своевременно получать высококвалифицированную врачебную помощь при обращении в мед. учреждения.

Однако они различаются по объему предоставляемых услуг и характеру оказываемой помощи. Так, обязательное страхование определяется государственной программой, в то время как добровольное имеет более разнообразный перечень услуг.

Он зависит от страховой компании и приобретаемой программы: более высокие тарифы открывают доступ к более дорогим услугам в большем объеме.

Статья по теме:  Входит ли удаление папиллом в полис ОМС

Источники финансирования программ также отличаются. ОМС финансируется из государственного бюджета, а также пополняется через взносы работодателей. ДМС же оплачивается из личного кармана, если это индивидуальная страховка, или за счет работодателя, если это коллективная страховка.

Обязательное страхование

Базовая программа — социальная возможность получения бесплатной медицинской помощи.  ОМС — важная составляющая государственной политики по социальной защите интересов граждан в области охраны здоровья. Такой вид страховки гарантирует одинаковые возможности для всех граждан РФ при получении медицинской помощи, что определяет ее всеобщий характер.

ОМС функционирует на основании базовой и территориальной программы. Первый вид действует на территории всей страны, второй ограничен рамками соответствующего субъекта.

Базовая программа принимается Правительством и утверждается на основании социальных гарантий по обеспечению граждан страховой медициной. Структура территориальной программы несколько отличается и дополняется рядом страховых случаев, которые могут быть не прописаны в стандартных условиях.

Внимание! Объем услуг, оказываемых в рамках территориальных особенностей системы ОМС, не может быть ниже базового уровня.

Добровольное

При выборе этого вида страхования нужно учесть, что стоимость страховки оплачивается физическим лицом за счет собственных средств. Плюсом ДМС становится возможность персонально подобрать необходимые услуги, отталкиваясь от своего состояния здоровья. Это можно сделать при выборе страховой организации и тарифа обслуживания. Недостатком же можно назвать высокую стоимость таких услуг.

Кроме того, существует разновидность коллективного страхования, позволяющая уменьшить стоимость получения полиса. Такую страховку оформляет юридическое лицо, ответственное за страхование сотрудников в организации.

Для этих целей выбирается единая программа, которая, например, может включать защиту от несчастных случаев как на производстве, так и в нерабочее время.

Коллективное страхование обходится значительно дешевле индивидуального полиса при большом количестве задействованных сотрудников.

Компаниям выгоден такой вид страховки, так как взносы по нему засчитываются как расходы на заработную плату. Кроме того, взносы не подлежат обложению единому социальному налогу. Однако, несмотря на возможность включения в страховой пакет рисков из частной жизни, работодатели предпочитают ограничиваться только профессиональными вопросами.

Субъектами медицинского страхования в России являются следующие участники: страхователь (юридическое или физическое лицо, подлежащее страхованию), страховщик (страховая компания), медицинское учреждение, определенное договором как место предоставления медицинских услуг.

Страховщиками считаются страховые медицинские организации, действующие на основании государственной лицензии. К таким организациям относятся лечебно-профилактические центры, научные и исследовательские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь.

Как получить полис ОМС и ДМС 

Чтобы приобрести полис ДМС, необходимо обращаться в страховую компанию. Сделать это можно лично или через сайт.

Получение полиса утверждается договором страхования — соглашением, которое заключает физическое или юридическое лицо со страховой компанией. По условиям договора страховщик должен оплачивать расходы при обращении страхователя в медицинские учреждения, если у последнего наступает страховой случай.

При оформлении полиса необходимо предоставить СНИЛС и паспорт, а также заполнить заявление. Сам процесс подготовки полиса длится 30 дней, в это время гражданину выдается временный полис, перечень полномочий которого практически полностью совпадает с оригиналом.

Что входит в страховой пакет

Владельцу полиса ОМС обычно помогают с лечением тех заболеваний, которые угрожают жизни и здоровью.

Внимание! При необходимости оказания экстренной медицинской помощи человеку должны помочь вне зависимости от наличия у него полиса.

 

Чем больше услуг покрывает полис, тем дороже обойдется его приобретение. При этом оказать помощь по ДМС могут далеко не во всех клиниках. Страховой договор содержит четко оговоренный список лечебных учреждений, куда страхователь может обратиться за медицинской помощью.

Где можно оформить полис медстраховки

По законодательству, гражданин в праве самостоятельно выбирать организацию для оформления полиса. Сделать это можно в разных компаниях, главное, чтобы учреждение имело лицензию и выдавало полис единого государственного образца, имеющий юридический статус.

«Согаз»

Компания занимается разными видами страхования: от страховки персонала до защиты имущества предприятий. «Согаз» предоставляет возможность получения полиса ОМС или ДМС. При выборе последнего компания обязуется предоставить доступ своим клиентам к 5700 лечебным учреждениям на территории страны, с которым она заключила договор на обслуживание.

«АльфаСтрахование»

Компания также имеет широкий профиль в страховании, предлагая страховку на путешествия, здоровье, имущество и многое другое. Заполнить заявку на получение полиса ОМС и ДМС можно онлайн, или обратившись в компанию, представительство которой находится во многих регионах.

«Ингосстрах»

Страховщик предлагает оформить полис ДМС, который содержит опции амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологических услуг, аптечного обслуживания и т.д. Кроме того, компания оформляет полиса ОМС. Их представительство есть в 19 регионах.

«Росгосстрах»

Компания работает как с оформлением ОМС, так и с ДМС. Добровольная страховка обеспечивает доступ к 8000 специализированным и многопрофильным лечебным учреждениям в 300 городах. Приобрести полис можно онлайн, или обратившись в офис компании.

«ВТБ Страхование»

Страховщик работает с ОМС и ДМС, предлагая рассчитать примерную стоимость страховки сразу на сайте компании. Для получения полиса необходимо заполнить электронную форму и ожидать, пока на связь выйдут представители компании. Также можно написать заявление вручную через офис страховщика.

Медицинское страхование позволяет застрахованному лицу получить своевременную помощь в определенных учреждениях. Они обязаны урегулировать ситуацию, связанную с обращением пациента, при наступлении страхового случая, параметры которого прописаны в договоре страхования.

Для каждого вида страхования объемы оказываемых услуг отличаются. Однако они сходятся в том, что предоставление помощи — первейшая задача медицинских учреждений, что является гарантией защиты жизни и здоровья застрахованного лица.

Источник: https://GidPoStrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/oms/vidy-meditsinskogo-strakhovaniya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.