Медицинское страхование граждан рф

Содержание

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Медицинское страхование граждан рф

Что такое обязательное медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Цель ОМС – обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Базовая программа обязательного медицинского страхования?

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, в следующих случаях:

  1. инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  2. новообразования;
  3. болезни эндокринной системы;
  4. расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  5. болезни нервной системы;
  6. болезни крови, кроветворных органов;
  7. отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  8. болезни глаза и его придаточного аппарата;
  9. болезни уха и сосцевидного отростка;
  10. болезни системы кровообращения;
  11. болезни органов дыхания;
  12. болезни органов пищеварения;
  13. болезни мочеполовой системы;
  14. болезни кожи и подкожной клетчатки;
  15. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  16. травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  17. врожденные аномалии (пороки развития);
  18. деформации и хромосомные нарушения;
  19. беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:

  • перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
  • порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
  • перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);
  • перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
  • перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.

Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой, предоставляемых жителям данного конкретного региона.

Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей им страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, органе управления здравоохранением, в территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:
  1. на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
    • установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
    • применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
  2. при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
  3. гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
  4. при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи.

При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

  • незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  • незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  • незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
  • приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
  • несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;
  • отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Где можно получить подробную информацию об ОМС?

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, в Территориальном фонде ОМС, у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи.

Полис ОМС

Что такое полис ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.

Зачем нужен полис ОМС?

Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Где можно получить и обменять полис ОМС?

С 1 января 2011 года в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г № 326-ФЗ каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом путем подачи заявления в выбранную страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

В день подачи заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство.

Где действует полис ОМС, выданный по месту вашего места жительства?

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Переоформление полиса ОМС

Переоформление полиса осуществляется в случаях изменения фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность, а также в случаях:

  • изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
  • установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.

В случае изменения места жительства и отсутствия в регионе нового проживания страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, необходимо обратиться в любую другую страховую компанию, работающую в регионе, и подать заявление о замене страховой компании.

Что делать, если полис ОМС утерян?

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса в случаях:

  • ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
  • утери полиса.

В этом случае застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.

За дополнительной информацией и разъяснениями необходимо обращаться в свою страховую компанию или территориальный фонд ОМС,
подробная информация содержится также на информационном портале ffoms.ru.

Источник: http://www.help-patient.ru/rights/relations_employer/oms/

Омс (обязательное медицинское страхование) – это что такое в медицине, закон, договор и страховая система, расшифровка в рф, зачем было введено

Медицинское страхование граждан рф

На территории Российской Федерации гражданам гарантируется предоставление бесплатной медицинской помощи. И механизмом, при помощи которого осуществляется данное предоставление, является обязательное медицинское страхование (ОМС). Рассмотрим подробнее, как оно функционирует и что важно о нём помнить.

Определение

Обязательным медицинским страхованием называют особую форму социального страхования, в рамках которой при наступлении страхового случая застрахованному лицу оказывают бесплатную медицинскую помощь в объёме, установленном базовой программой ОМС. Относится к видам личного страхования и регламентируется законодательством социального страхования.

Суть системы ОМС – гарантировано предоставить медицинские услуги всем слоям населения Российской Федерации независимо от пола, возраста, материального достатка.

Финансирование системы ОМС осуществляется путем регулярных страховых взносов на обязательное медицинское страхование 3,6% единого социального налога и за счет поступающих государственных средств от лица неработающего слоя населения.

Основанием для предоставления указанных услуг является договор ОМС.

На законодательном уровне ОМС регулируется законом №326 ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ”, принятым 29.11.2010 года.

Базовая программа

В рамках базовой программы гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь, состоящая из профилактической помощи, скорой медицинской помощи (за исключением эвакуационной), а также специализированной медицинской помощи. Полный перечень оказываемых услуг можно найти в ст. 35 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Помимо прочего к ним относится лечение:

  • инфекционных и паразитарных заболеваний;
  • патологий нервной системы;
  • болезней органов дыхания и пищеварения;
  • болезней эндокринной системы;
  • новообразований;
  • нарушений иммунной системы;
  • травм, отравлений, ряда других внешних воздействия и многого другого.

В отличие от полиса ДМС, выбор программы обслуживания не предусмотрен. В противном случае за дополнительные услуги придется доплачивать, что уже свидетельствует о переходе на добровольное медицинское страхование.

По полису ОМС можно сделать бесплатно МРТ, подробнее об этом читайте тут.

Имеются территориальные вариации базовой программы, но они не могут быть (согласно ст. 36 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») меньше того базового уровня, что установлен Министерством Здравоохранения РФ.

Обязательства страхователя

ОМС – это в первую очередь юридические отношения между страхователем и страховщиком (то есть страховой медицинской организацией, предоставляющей медицинские услуги гражданам). И важно понимать, какие в этих отношениях у сторон обязанности и права.

Кто представляет ОМС

Понятие страхователя в ОМС может варьироваться в зависимости от того, для кого осуществляется страхование:

  1. Если страхуется неработающее население, то в этой роли выступает государство, а конкретно, местные органы исполнительной власти.
  2. Если страхуется работающее население, то в этой роли выступает либо юридическое лицо любой организационно-правовой формы, которое заключает договор страхования и в дальнейшем уплачивает соответствующие страховые взносы, либо физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем.

Права

Страхователь имеет право:

  1. Участвовать в любых видах медицинского страхования.
  2. Выбирать произвольную страховую медицинскую организацию на своё усмотрение.
  3. Осуществлять контроль выполнения условий договора ОМС.

Договор

Договор ОМС – это документ, при помощи которого застрахованные граждане получают право на оказанием им медицинских услуг.

Для оформления полиса ОМС нужно обратиться в страховую медорганизацию, работающую в рамках ОМС, по своему выбору. Затем гражданин получит временное свидетельство, действующее в течение 30 дней, за которые гражданину будет изготовлен специальный полис ОМС.

В договоре указываются:

  • стороны;
  • срок действия;
  • количество страхуемых граждан;
  • порядок предоставления и дальнейшей актуализации списка этих граждан;
  • порядок внесения страховых взносов в установленном объёме.

Пример договора ОМС (изображение кликабельно)

Поменять медицинский полис на новый нужно смены фамилии или других обстоятельств, когда изменились личные данные о владельце. В случае его утери также необходимо восстановление документа, чтобы при наступлении страхового случая (болезни или травмы) своевременно получить медицинскую помощь. Как восстановить страховой медицинский полис читайте по этой ссылке.

Также необходимо оформить медицинский полис обязательного страхования на новорожденного.

Ответственность

За несоблюдение действующего законодательства, страхователь может нести ответственность:

  • Если страхователь не регистрируется в Территориальном фонде ОМС, то на него налагается административный штраф до тысячи рублей.
  • За нарушение сроков предоставления расчёта по страховым взносам в соответствующие органы может быть наложен административный штраф до пятисот рублей.

Получение медицинской помощи

Чтобы получить медпомощь по ОМС, нужно обратиться вместе с полисом в участвующее в программе страхования медицинское учреждение.

Перед этим важно удостовериться, что страховой случай соответствует условиям договора.

Далее выбираются подходящие медицинские услуги. Если они выходят за рамки договора, то их нужно оплатить. Еще предусмотрена стоматология по ОМС и проведение хирургических операций на бесплатных условиях. Перечень бесплатных операций по полису ОМС представлен здесь.

Коротко о главном: как устроена система ОМС

Выводы

Обязательное медицинское страхование (наряду с добровольным, позволяющим получать услуги в учреждениях, не входящих в ОМС) является одним из важнейших механизмов здравоохранения, благодаря которому граждане имеют возможность получить по-настоящему доступную медицинскую помощь при наступлении страхового случая.

Также читайте про то, что такое дополнительное медицинское страхование.

Источник: https://ostr.online/lichnoe/meditsinskoe/oms

Права и обязанности граждан, застрахованных по ОМС

Медицинское страхование граждан рф

  1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
  2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
  3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
  4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
  7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
  8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.

Выбор или замена страховой медицинской организации в соответствии с частью 4 статьи 16 Федерального закона, осуществляется застрахованным лицом достигшим совершеннолетия, либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – одним из его родителей или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее – иные организации), при условии, что между страховой медицинской организацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (далее – законные представители).

Порядок подачи заявления о выборе страховой медицинской организации и получения полиса ОМС Вы можете узнать на странице «Порядок получения полиса».

Право на выбор медицинской организации и врача. Как реализовать?

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в Порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

 Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Застрахованные лица обязаны:

  1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.

  3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства а также любых данных документа удостоверяющего личность в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

  4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

  5. В случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.

Основные виды нарушений прав застрахованных:

  • отказ в оказании медицинской помощи в объеме программы ОМС; 
  • отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС; 
  • несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи; 
  • предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества; 
  • незаконное взимание оплаты за оказание медицинской помощи по программе ОМС, выдачу направлений на лечение и рецептов; 
  • предложение купить или оплатить лекарства, необходимые для вашего лечения в стационаре и назначенные лечащим врачом. 

При нарушении ваших прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе ОМС обратитесь в АО «МАКС-М».

Источник: https://www.makcm.ru/rights-protection/prava-i-obyazannosti-zastrakhovannykh-lits.php

Медицинское страхование в России: понятие и правовые основы регулирования

Медицинское страхование граждан рф

Медицинское страхование это социальная страховка, которая состоит из системы экономических, правовых и организационных мер, созданных государством. Если наступает указанный в документе страховой случай, то застрахованному лицу предоставляется медицинская помощь бесплатно.

Медицинское страхование как вид социального страхования

Социальное страхование в Российской Федерации – это система гражданской защиты, благодаря которой реализуется конституционное право. Соцзащита обеспечивается независимо от того, работает или нет гражданин.

Задача социального страхования заключается в предоставлении помощи граждан, у которых изменилось социальное или материальное положение. Обязательное социальное страхование разделяется на несколько видов.

Оно может быть социальным, медицинским, пенсионным, страхованием пассажиров или автогражданской ответственности.

Система медицинского страхования в России

Благодаря системе медицинского страхования в Российской Федерации обеспечивается  регулирование в сфере социальной защиты населения. Застраховать здоровье в стране может любой желающий человек.

Закон номер 326-Ф3 РФ об ОМС в России определяет, какие средства будет выделять компания при наступлении страхового случая. Он определяет модель финансирования здравоохранения в стране. Законом предусматривается обеспечение равных возможностей в получении медпомощи для всех граждан.

Модели обязательного медицинского страхования

Правовой аспект медицинского страхования предусматривает несколько моделей поступления средств. Федеральный закон предусматривает поступление средств при омс от государства, работодателей и работников. При дмс модель заключается в поступлении средств от работодателей и в виде личных платежей застрахованных граждан. Модель может быть:

  • Бюджетно-страховой. Финансирование осуществляется из централизованного государственного фонда России, определенного процента зарплаты, формирования страхового фонда физическими и юридическими лицами. Преимуществами системы является то, что можно гарантировать социальную стабильность. Вид страхования в РФ обеспечивает финансовую открытость модели и высокую степень защиты. Недостатки заключаются в значительной бюрократизации отношений, разном уровне фармацевтических и медицинских услуг, которые предоставляются застрахованному субъекту.
  • Государственно-бюджетной. Финансируется по остаточному принципу из российского государственного бюджета. Система обеспечивает социальную стабильность и высокую степень защиты. Минусы заключаются в недостаточном качестве предоставляемых медицинских и фармацевтических услуг, административно-командном управлении.
  • Частной. Организация платежей осуществляется за счет страхователей и независимого участия государства. Медицина и фармацевтика в этом случае являются высококачественными. Эта форма страхования имеет высокую стоимость и способствует социальному напряжению в общества.

Все модели медицинского страхования имею свои преимущества и недостатки, которые должны определяться субъектом.

Принципы обязательного медицинского страхования

Государственная политика в сфере ОМС реализуется Федеральным и территориальными фондами. Стоит перечислить принципы страхования:

  • Соблюдается устойчивость в финансовой системе ОМС, основой которой является эквивалентность страхового обеспечения и средства ОМС.
  • Обеспечиваются гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи с использованием средств ОМС, если наступает страховой случай.
  • Обязанность в проведении оплаты по страховым взносам страхователей.
  • Страховщик должен выполнять все обязательства по отношению к страховщику, независимо от финансового положения последнего.
  • Создаются условия, которые гарантируют высокий уровень доступности и качества медпомощи.

ОМС основано на принципе общественной солидарности, что гарантирует стабильность финансового источника.

Объект ОМС – это страховой случай, при котором застрахованный гражданин обращается в медучреждение для предоставления помощи, которая предусмотрена программой ОМС.

Определение субъектов имеет целый список из страховой медицинской организации или страховщика, гражданина, медицинского учреждения, страхователя, федерального и территориальных фондов ОМС.

Виды медицинского страхования в РФ

Оформление медицинского страхования в Российской Федерации может осуществляться с использованием трех видов медицинского страхования:

  • Обязательное медицинское страхования. Имеет государственный уровень и обеспечивает обслуживание граждан в медицинских учреждениях.
  • Добровольное медицинское страхование. Гражданин может себе выбрать полис с необходимым для него перечнем услуг.
  • Страхование при выезде за рубеж. ОМС относится к внутригосударственному виду страхования, поэтому оно не действует за границей. ДМС может иметь страховое покрытие за рубежом. При его отсутствии можно оформить временную страховку, которая будет действовать в период поездки. Сущность заключается в предоставлении медицинской помощи за рубежом.

Существуют различные виды мед страхования, что позволяет гражданину выбрать приемлемый вариант для себя в зависимости от сложившейся ситуации.

Нормативные правовые акты регулирующие ОМС в РФ

Деятельность системы ОМС осуществляется в соответствии с федеральными законами: №165 об основах обязательного социального страхования, №323 об основах охраны здоровья граждан в РФ, №326 об ОМС в РФ. Основной документ – постановление правительства о программе государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи.

Предмет ОМС контролируется приказами Министерства здравоохранения и Федерального фонда ОМС.

Проблемы реализации социальных гарантий в системе ОМС

При реализации социальных гарантий ОМС  стоит учитывать возможность возникновения проблем. Особенность страховых механизмов заключается в том, что они являются социальными гарантиями разных видов рисков.

Основной проблемой является то, что закон №1499-1 не соответствует современным требованиям к организации ОМС. В документе отсутствуют действенные механизмы, которые будут обеспечивать права граждан на бесплатную медпомощь.

Из-за этого утилитарные страхователи могут выбирать страховые медицинские организации, которые будут оказывать услуги, поэтому сам гражданин не может выбрать больницу для себя.

Финансовый организационный аспект также не был разработан, поэтому не указано, что финансовая компания должна оплатить медицинские услуги по полному тарифу. На качество предоставляемых медицинских услуг влияет месторасположение субъекта страхования.

Современная концепция ОМС в механизме обеспечения прав граждан на медицинскую помощь

Для того чтобы обеспечить права граждан на медицинскую помощь, нужно следовать современной концепции, которая требует:

  • Повысить роль профилактики болезней, вести здоровый образ жизни.
  • Развивать современные медицинские технологии и расширять их доступность.
  • Сгладить неравенство в предоставлении медицинской помощи всем группам населения.
  • Улучшить финансовое обеспечение госгарантий медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно.
  • Расширить возможности людей на влияние на систему здравоохранения.
  • Создать конкурентный рынок медицинских услуг и расширить возможности выбора больниц и докторов.
  • Усилить экономическую и профессиональную мотивацию медицинских работников.
  • Преодолеть структурные диспропорции в области предоставления медпомощи.

Если пройти все вышеописанные пути усовершенствования системы, то будет обеспечена перспектива полноценного медицинского обслуживания для всех категорий граждан.

Нормативные регуляторы системы ОМС

Правовые обязательства системы ОМС регулируются нормативными актами – нормами международных договоров, Конституцией Российской Федерации, документами, которые имеют разъяснительный характер. Региональные нормативные документы отображают территориальные особенности сферы ОМС.

Обязательства в системе ОМС: правовая природа и конструкция

В соответствии с юридическо-техническим размещением, ОМС в нормах гражданского законодательства – это сфера регулирования гражданского права. В обязательствах разграничиваются частные и публичные элементы. Договора в сфере ОМС имеют неоднородный и полиотраслевой характер. В договоре отображаются согласованные действия участников.

Страхование является двухсторонней сделкой, которая обеспечивает взаимные права и обязанности сторон.

Статус элементов системы ОМС: новый правовой режим ФОМС

Регулирование отношений, которые возникают при осуществлении ОМС, осуществляется федеральным законом. В 2015 году счетной палатой был опубликован отчет, в соответствии с которым можно сделать выводы, что страховые организации не обеспечивают защиту застрахованных.

ФОМС гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи из тех средств, которые удалось скопить из взносов гражданина. Фронд обеспечивает аккумулирование средств для финансирования мероприятий ОМС на федеральном уровне.

Медицинское страхование государственных гражданских служащих

Федеральный закон о государственной гражданской службе в РФ  регулирует трудовые отношения госслужащих. Соответственно федеральному закону государственный служащий имеет право на медицинское страхование. Во время подписания служебного контракта определяются разновидности и условия медицинского страхования.

Госслужащим обеспечивается бесплатное медицинское и санитарно-курортное лечение. это право имеют и члены их семьи. Если человек вышел на пенсию, то он имеет право на бесплатное лечение и пребывание в санатории.

Перспективы развития медицинского страхования в России

Медицинское страхование предоставляет возможность лечения в определенной клинике. В РФ можно обеспечить выбор гражданином медицинского учреждения для прохождения терапии. В России имеется большое количество лабораторий и заводов, что предоставляет возможность усовершенствования материально-технической базы. Это обеспечит высокоэффективное лечение пациентов.

В перспективе есть расширение видов медицинской помощи, которые на данный момент отсутствуют в списке гарантированных государством и субъектом Российской Федерации. Предоставляется возможность разработки программы предоставления медицинской помощи через сеть интернет – по видеосвязи.

Медицинское страхование обеспечивает право граждан на бесплатное лечение в медицинских центрах. Оплата взносов может осуществляться государством, работодателей и самым гражданином. Система ОМС не является  идеальной и требует введения поправок и корректив.

ПредыдущаяСледующая

Источник: https://medpravo.su/meditsinskoe-strahovanie/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.