Медицинское страхование это

Содержание

Обязательное медицинское страхование: что это такое?

Медицинское страхование это

Под обязательным медицинским страхованием (ОМС) подразумеваются государственные меры, основная цель которых заключается в предоставлении населению бесплатных медицинских услуг.

К мерам относятся правовые акты, а также организационные и экономические решения, касающиеся оказанию медицинской помощи. ОМС обеспечивается государством.

Оно устанавливает перечень бесплатных медицинских услуг, которые должны быть оказаны владельцам полисов в определенном объеме и соответствовать нормативам качества.

Существует также базовая программа ОМС. Она предполагает разработку единого перечня услуг, обязательного для бесплатного оказания на всей территории России. Базовая программа служит основой для территориальной или расширенной программы.

У застрахованных лиц есть возможность получать различные виды услуг, начиная от вызова скорой помощи и заканчивая сложными хирургическими процедурами. Для лечения обычно требуется назначение врача. По территориальной программе получают помощь жители конкретного субъекта страны.

Граждане, приехавшие из другого региона, могут воспользоваться только услугам базовой программы.

Право на бесплатную медицинскую помощь есть у всех застрахованных лиц:

  • граждан Российской Федерации;
  • иностранных граждан, которые временно или постоянно проживают на территории Российской Федерации;
  • лиц без гражданства, временно либо постоянно проживающих на территории Российской Федерации;
  • лиц, имеющих ходатайство о присвоении или находящихся в статусе «беженца».

Виды обязательного медицинского страхования

Можно выделить следующие виды страхования:

Для лиц, собирающихся выезжать за границу

Чтобы получить визу во многие страны, необходимо предъявить страховой полис. Без этого документа выехать за границу не получится. В этом случае допускается как обязательное, так и добровольное страхование. Они позволит получить медицинскую помощь в другой стране, не оплачивая полную стоимость услуг.

Для детей и новорожденных

До совершеннолетия ребенка все вопросы, связанные с ОМС решаются родителями или опекунами. После рождения детей необходимо страховать в течение месяца, используя полис матери.

Когда будет оформлено свидетельство о рождении, родителям следует получать полис ОМС.

Если ребенок до достижения совершеннолетия становится полностью дееспособным, он имеет право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию.

Полис – это обязательный документ, оформляемый для иностранцев, приезжающих в Россию. Без него нахождение на территории страны считается незаконным.

Еще один вид – это пенсионное страхование, которое входит в социальный пакет, предоставляемый работодателями. Часть заработной платы отчисляется в Государственный пенсионный фонд. Работник также имеет право воспользоваться услугами негосударственных пенсионных фондов, доверив им управление своими накоплениями.

Ффомс и его основные функции

Главным органом, контролирующим систему ОМС, является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Он выполняет следующие функции:

  • аккумулирует отчисления по полису ОМС;

Полученные средства накапливаются, а затем распределяются между Федеральным и территориальными фондами. Таким образом финансируются медицинские услуги, оказываемые бесплатно гражданам по полису ОМС.

  • обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования;

ФФОМС контролирует деятельность медицинских учреждений. В них все лица, владеющие полисом ОМС, могут пройти лечение. Нарушение этого права, в частности отказ в оказании услуг, незаконное взимание платы за них, контролируется ФФОМС.

  • обеспечивает стабильность функционирования системы обязательного медицинского страхования.

ФФОМС аккумулирует денежные активы и перераспределяет их, что позволяет стабильно и эффективно финансировать базовую и территориальные программы медицинского страхования. Благодаря этому у граждан при наличии полиса есть возможность проходить лечение и процедуры бесплатно. Средства, накапливаемые ФФОМС, также используются для повышения качества оказываемых в медицинских учреждениях услуг.

Лучшие условия страхования, или В какой компании получить полис ОМС?

По численности застрахованных лиц наиболее популярными компаниями являются следующие:

ООО «Росгосстрах—Медицина»

Организация считается крупнейшей в России: у каждого седьмого жителя в стране медицинский полис выдан в компании группы «Росгосстрах—Медицина». Всего открыто около тысячи представительств в разных регионах для работы с населением.

ЗАО МАСК МАКС-М

Эта компания оказывает страховые услуги уже более 20 лет. Она официально признана одной из самых надежных организаций в своей сфере. Высокое качество сервиса подтверждает и количество клиентов. Для получения полиса ОМС МАСК МАКС-М выбирают более 12% застрахованного населения в России.

Официальное подтверждение финансовой устойчивости и стабильности получила и компания СМК ОАО РОСНО-МС. Это дочернее общество ВТБ обеспечивает квалифицированную страховую защиту населению более 19 регионов России.

ОАО «СК СОГАЗ-Мед»

«СК СОГАЗ-Мед» является одной из крупнейших компаний, специализирующихся на обязательном медицинском страховании. На сегодняшний день количество человек, получивших там полис ОМС, превышает 18 млн. человек.

ООО «АльфаСтрахование МС»

Компания на протяжении 20 лет осуществляет защиту прав населения в области здравоохранения и делает медицинскую помощь доступной для своих клиентов. В «АльфаСтрахование МС» получили полисы ОМС более 7% застрахованных лиц в России.

ООО «СК Ингосстрах-М»

Организация по праву считается одной из самых надежных компаний в сфере медицинского страхования, а опыт ее работы превышает 25 лет. Для получения полиса ОМС Ингосстрах-М выбрали более 6 млн. жителей России.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование 2017

В 2017 году в Налоговом кодексе РФ появился раздел с положениями, касающимися страховых взносов, то есть обязательных платежей, которые уплачивают юридические и физические лица.

В дальнейшем из этих средств формируется фонд, позволяющий обеспечить застрахованным гражданам возможность пользоваться медицинскими услугами по полису ОМС.

Однако положения, которые приведены в НК РФ, не действуют в отношении профессиональных заболеваний и в случае получения травмы на производстве. Они также не распространяются на неработающее население.

Учет плательщиков страховых взносов с 2017 года осуществляется налоговыми органами. Организации и индивидуальные предприниматели проходят эту процедуру по месту нахождения предприятия и месту жительства ИП соответственно. По заявлению физического лица в налоговых органах должны регистрироваться:

  • адвокаты;
  • занимающиеся частной практикой нотариусы;
  • арбитражные управляющие;
  • занимающиеся частной практикой оценщики;
  • патентные поверенные;
  • медиаторы.

Общая сумма страховых взносов для работников составляет 30% от заработной платы. В ней 5,1% приходится на обязательное медицинское страхование.

Исчисление и уплата взносов ежемесячно осуществляется работодателем физического лица.

Для самозанятых лиц размер выплат в Фонд обязательного медицинского страхования рассчитывается в размере 5,1% от минимального размера оплаты труда, а полученная сумма умножается на 12.

Социальное страхование работников входит в процедуру обязательного страхования и предполагает:

  • выплату пособий при наступлении беременности и родах;
  • предотвращение травм на производстве;
  • оплату больничного листа;
  • выплату страхового возмещения в случае несчастного случая и профессионального заболевания.

Перечисление взносов по социальному страхованию осуществляет работодатель. Он делает это ежемесячно, уменьшая взносы на суммы, выплаченные сотрудникам организации.

Страхование от несчастных случаев позволяет компании избежать потерь, если работник получит травму на производстве. Оно может быть добровольным и обязательным. В первом случае заключается договор со страховой компанией. Во втором случае осуществляются регулярные отчисления в ФФОМС, которые выплачиваются в случае временной нетрудоспособности или постоянной, а также летального исхода.

Отдельно следует рассматривать страхование медперсонала. Их работа сопряжена с высоким риском для жизни и здоровья. Именно поэтому государство принимает на себя все функции по страхованию жизни и здоровья медицинских работников.

Возможен еще один вид страхования для сотрудников медицинских учреждений – профессиональное страхование.

Если наступает страховой случай, власти устанавливают вину работника и его профессиональную квалификацию, а исходя из этого, определяют размер страховых выплат.

Обязательное медицинское страхование ИП

Индивидуальный предприниматель, так как он имеет двойственный статус, являясь одновременно и физическим лицом, и субъектом предпринимательской деятельности, обязан платить страховые взносы, в том числе и на обязательное медицинское страхование. Он встает на учет по месту жительства. Проходить эту процедуру повторно по заявлению физического лица ему уже не нужно.

Обязанность по уплате страховых взносов у индивидуального предпринимателя появляется с момента его регистрации и не зависит от результатов его деятельности. Иными словами, даже если ИП не получает прибыли или временно не работает, это не позволяет ему не платить взносы.

Сумма, отчисляемая в ФФОМС, для индивидуальных предпринимателей в 2017 году составила 4 590 рублей. Она рассчитывается в размере 5,1% от МРОТ, увеличенного в 12 раз. Если доходы ИП больше 300 тыс. рублей, к получившейся сумме взносов следует добавлять по 1% от доходов, превышающих установленный лимит.

В разные периоды при заключении договора о медицинском страховании полисы выдавались в виде:

  • документа формата А5;
  • пластикой карты с данными застрахованного лица, которые также сохранялись в электронной форме;
  • универсальной электронной карты (УЭК).

Все три формы действительны и принимаются медицинскими учреждениями. Полисы ОМС также классифицируются на бессрочные и временные. Чаще всего встречается документ первого вида.

В различные периоды времени организации выдавали полисы с разным сроком действия. Со временем было принято решение перейти на единую форму документа. Однако осуществить этот проект оказалось непросто. Поэтому пока принято решение об использовании всех имеющихся на руках у населения полисов.

Те, кто меняет полис или получает его впервые, уже становится обладателем документа единого образца. Он бессрочен, поэтому получить новый можно только в случае утери или порчи. Все полисы старого образца также действуют, даже если срок их действия закончился в 2011 году.

Лицам, получившим полис до 2007 года, следует его обязательно заменить.

Итак, система обязательного медицинского страхования, введенная на государственном уровне, позволяет сделать комплекс медицинских услуг доступными для населения.

Имея полис, застрахованные лица могут обратиться в любое медицинское учреждение и получить квалифицированную помощь. Именно поэтому необходимо регулярно делать отчисления и обращаться в страховые компании.

Полис поможет сэкономить на лечении и позволит получить компенсацию в случае наступления страхового случая.

Источник: https://promdevelop.ru/rabota/obyazatelnoe-meditsinskoe-strahovanie/

Что такое полис ОМС и как он действует?

Медицинское страхование это

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – основа всей «бесплатной» медицины в России. Источником финансирования больниц, поликлиник и других учреждений здравоохранения являются средства Фонда ОМС, который, в свою очередь, формируется за счет страховых взносов, уплачиваемых работодателем за каждого работника.

В статье расскажем, что такое полис ОМС, как его получить и где использовать.

Краткое содержание

Полис ОМС – это документ, предоставляющий его владельцу право на получение бесплатного медицинского обслуживания на всей территории России в рамках базовой программы ОМС (ч. 1 ст. 45 Федерального закона «Об обязательном…» от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Полис нового образца – это бумажный бланк голубого цвета. На нем указаны сведения о застрахованном лице – Ф.И.О., дата рождения и пол. Сам полис имеет уникальный номер – он нужен для идентификации застрахованного лица в системе ОМС. Некоторые страховые компании в дополнение к бумажному бланку выдают пластиковую карту – пользоваться ей гораздо удобнее, чем листом бумаги формата А5.

Как действует страховка?

В России действует программа обязательного медицинского страхования. Ее участниками являются:

  1. Застрахованные граждане.
  2. Страхователи (работодатели – предприниматели (юридические и физические лица), органы государственной и муниципальной власти, а также ИП, которые работают на себя).
  3. Фонд обязательного медицинского страхования – ФОМС (федеральный и его региональные подразделения).
  4. Страховые компании (Росгосстрах, Согаз и пр.).

Все работодатели обязаны отчислять взносы за своих сотрудников в Фонд ОМС. В 2020 году размер взноса составляет 5,1% от заработной платы каждого работника. ИП платят в ФОМС фиксированный взнос – 8 426 рублей в год.

Средства аккумулируются в ФОМС и распределяются по территориальным фондам (ч. 2 ст. 26 ФЗ № 326). Территориальные фонды, в свою очередь, через страховые компании направляют средства в учреждения здравоохранения – поликлиники, стационары и пр.

Где можно лечиться с полисом ОМС?

С полисом ОМС можно лечиться в любой государственной поликлинике в любом регионе России, независимо от того, где проживает больной. Есть и нюансы – в том регионе, где вы находитесь, может отсутствовать отделение страховой компании, выдавшей вам полис. В этом случае нужно:

  • узнать, какие страховые компании работают в регионе;
  • приехать в офис выбранной страховой и написать заявление на замену полиса ОМС;
  • получить временное свидетельство – с ним можно получать медицинскую помощь на протяжении месяца с момента его выдачи;
  • прикрепиться к выбранной поликлинике с временным документом (для этого достаточно написать заявление – его бланк есть в регистратуре).

Обратите внимание – если у вас нет полиса ОМС, отказать в оказании экстренной медицинской помощи (например, при повышении температуры до критических показателей, при приступе острой боли и пр.) поликлиника не вправе.

Что входит в лечение по ОМС?

В рамках программы ОМС можно получить следующие виды медицинской помощи (ч. 6 ст. 35 ФЗ № 326):

  • первичная медико-санитарная помощь (включая профилактическую);
  • скорая медицинская помощь;
  • специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь.

Перечень заболеваний, при которых больной может рассчитывать на бесплатную помощь врача, довольно обширен – от врожденных аномалий до инфекционных и паразитарных болезней. Полный список таких заболеваний приведен в ч. 6 ст. 35 ФЗ № 326.

Некоторые регионы самостоятельно расширяют перечень медицинских услуг, входящих в базовую программу ОМС. Узнать, как работает программа в вашем регионе, вы можете на сайте территориального отделения ФОМС – адреса всех фондов есть на портале федерального ФОМС.

Если вы сомневаетесь в том, что на ваш случай распространяется действие программы ОМС, можете позвонить в свою страховую компанию – номер телефона можно найти на полисе. 

Что точно не входит в программу ОМС?

ФОМС не выделяет деньги на:

  • самостоятельное лечение без назначения врача;
  • проведение любых процедур на дому (за исключением случаев, когда больной не может посетить медицинское учреждение из-за ограничений, связанных с состоянием здоровья);
  • предоставление дополнительных сервисных услуг (пребывание в отдельной палате в стационаре, предоставление дополнительного ухода и питания и пр.);
  • проведение профилактических прививок, не входящих в национальный календарь;
  • санаторно-курортное лечение (за исключением, когда на него направляются люди с инвалидностью или дети, имеющие определенные заболевания);
  • зубное протезирование;
  • косметологические услуги;
  • гомеопатические услуги;
  • лекарства и медпрепараты, если больной лечится амбулаторно.

На что обратить внимание при оформлении ОМС?

При оформлении полиса ОМС важно правильно выбрать страховую компанию, которая будет выступать посредником между вами и территориальным ФОМС. При этом следует учесть следующие критерии:

  • масштабность охвата территории, на которой можно получить медицинскую помощь – некоторые страховые компании являются региональными: это значит, что при переезде у вас могут возникнуть проблемы с врачебным обслуживанием – придется переоформить полис у другого страховщика;
  • надежность страховой компании – стоит выбирать страховщиков, которые работают не первый год, имеют развитую сеть офисов и хорошие отзывы клиентов: так будет проще получить помощь в конфликтной ситуации.

Где и как оформить полис ОМС?

Чтобы оформить полис ОМС, необходимо выполнить следующие действия:

  1. Выбрать компанию-страховщика. Оформлением полисов ОМС занимаются разные страховые компании – сначала вам нужно узнать, какие именно организации оказывают такие услуги в вашем регионе. Это можно сделать на сайте регионального отделения ФОМС. Из предложенного перечня вы вправе самостоятельно выбрать ту организацию, которая подходит вам больше всего. Если в регистратуре поликлиники вам говорят об обязательном прикреплении к конкретной страховой, не верьте – вас обманывают.
  2. Подготовить документы для оформления полиса – их перечень приведем чуть ниже.
  3. Написать заявление на выдачу полиса ОМС. Его бланк вам выдаст сотрудник страховой компании.
  4. Получить временное свидетельство (оно действует в течение 30 дней с момента выдачи).
  5. Получить полис ОМС. СМС о его готовности придет на мобильный телефон, номер которого был указан в заявлении на выдачу полиса.

Срок действия полисов ОМС

Срок действия полиса ОМС единого образца, выданного после 2011 года, не ограничен. Те полисы, которые были выданы раньше указанного срока, действуют до замены на новый полис. Кроме того, документ придется заменить в случае изменения персональных данных – имени и/или фамилии.

Какие документы нужны для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, зависит от того, кто является застрахованным лицом:

  1. Гражданин РФ старше 14 лет:
  • паспорт гражданина;
  • СНИЛС (при наличии).
  1. Гражданин РФ младше 14 лет:
  • свидетельство о рождении;
  • паспорт законного представителя ребенка;
  • СНИЛС (при наличии).
  1. Иностранный гражданин (лицо без гражданства):
  • паспорт иностранного гражданина (иной документ, удостоверяющий личность лица без гражданства);
  • вид на жительство с отметкой о временном проживании на территории России.

Источник: https://zenfinansist.ru/ins/health/oms

Что такое система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России

Медицинское страхование это

Начиная с 1991-1993 гг. в России предпринимаются попытки разработки системы медицинского страхования граждан. Изначально предполагалось сделать ее добровольной, но в 2010 г. был подписан закон об обязательном страховании для всех граждан.

С этого времени все проживающие на территории РФ лица обязаны получить страховой полис и пользоваться им при наступлении определенного в законе страхового случая.

Стоит ознакомиться с функциями и способом работы, узнать, ОМС, что такое это за система, как расшифровывается определение ОМС, подробнее.

Определение

Обязательное мед страхование работает в рамках разработанных и продвигаемых государством программ. ОМС — это вид соцстрахования здоровья.

Страхуемый человек претендует на получение медицинской помощи бесплатно, в пределах, обговоренных в законе. Для осуществления программы ОМС создан специальный фонд. Он внебюджетный.

Средства поступают из разных источников, в том числе, и от работодателей, обязанных вносить за каждого из работающих на них физлиц, средства на счета фонда.

Подробное определение и расшифровка аббревиатуры ОМС закреплены в ФЗ РФ №326 от 29 ноября 2010 г., все принятые в этой области решения должны им регулироваться. Там же даны разъяснения, касающиеся того, что такое ОМС в медицине, как его можно расшифровать, наполнения ФФ ОМС, типов прав и обязанностей участников (объектов) и субъектов, видов ОМС.

О необходимости создания страховой медицины заговорили в 1991 г. Был издан ФЗ РФ №1499-1-ФЗ от июня 1991 г. Но этот закон значительно отличался от существующего ФЗ РФ №326-ФЗ, различия проявлялись непосредственно в названии.

В первом случае речь шла просто о страховании здоровья, как одном из возможных вариантов страхования. ФЗ РФ 2010 г. предполагает именно обязательное страхование.

Уклониться от него не может ни один человек, посещение которым государственного лечебного учреждения становится необходимым.

Полис ОМС придется оформить каждому, его выписывают на новорожденных детей. Даже иностранный гражданин, имеющий страховой полис ОМС, может получить медицинскую помощь бесплатно.

В Конституции Российской Федерации (ст. 41) закреплены право на охрану здоровья и медпомощь .

При этом последнюю окажут на безвозмездной основе за счет бюджетных средств, страховых взносов и финансовых поступлений иного рода.

Местный бюджет должен покрывать расходы на лечение безработных и льготников, к которым могут относиться и инвалиды. Работодатели обеспечивают лечение своих сотрудников.

Система ОМС

Систему ОМС создали для реализации указанной ст. 41 Конституции РФ, обеспечения конституционных прав человека, являющегося гражданином РФ или проживающего на территории России на основании вида на жительство, иных документов. Медицинская страховка по ОМС – это форма защиты интересов в сфере охраны здоровья.

Действующими элементами системы являются ее субъекты и участники, это:

  • нуждающиеся в страховании здоровья физлица;
  • страхователи (работодатели);
  • страховщики (ФФОМС);
  • Территориальные фонды;
  • медицинские учреждения, оказывающие помощь больным.

Доходы в ФФ ОМС из бюджета, от благотворительных организаций, распределяются по Территориальным фондам. В 2020 г. число нуждающихся в страховании лиц превысило 150 млн. человек.

Схема работы

Работа ОМС связана с правильным распределением денежных средств, поиском новых их источников, повышением доступности страхования и медицинских услуг. Так:

  • граждане лечатся за счет средств, выделенных ФФОМС;
  • на руки такие средства физлицам не выдаются, они поступают на счета тех медицинских учреждений, на базе которых люди проходят лечение, а оттуда идут на оплату препаратов, используемых приборов, труда врачей;
  • компенсировать гражданину лечение в денежном эквиваленте из средств ФФОМС могут только в случае отсутствия нужного препарата и приобретения его за личный счет;
  • работа ОМС построена на индивидуальном принципе, средства в Фонд вносят за каждого человека в отдельности.

Физлица не участвуют, в большинстве случаев, в выплате взносов в ФФОМС. Наполняемость Фонда зависит от количества легальных работодателей и суммы, которую готовы выделить из госбюджета на конкретный расчетный период.

Территориальные программы

Вся система ОМС подчинена одной базовой программе, разработанной на основе ФЗ РФ №326-ФЗ.

В соответствии с требованиями базовой программы создаются территориальные программы, действующие на местах и позволяющие гражданам получать бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта РФ.

Средства для осуществления деятельности в рамках территориальной программы формируются за счет выплат, которые направляют субъекты.

Поступающий на счет Территориального фонда платеж в своей сумме является разницей между нормой по финансовому обеспечению территории и базовой программой. Величина ТФ ОМС зависит от количества застрахованных на конкретной территории граждан, в том числе и тех, что проживают за пределами субъекта. Впоследствии производится перераспределение средств из одного Территориального фонда в другой.

Территориальная программа ОМС, действующая в разных субъектах имеет существенные различия. Это означает, что не во всех регионах можно бесплатно пользоваться одни и теми же услугами. При этом полис действует повсюду, он может использоваться на всей территории России, зачем, собственно, и были в 2011 г. внесены изменения в формат документа.

Договор ОМС

В договоре ОМС, заключенном между застрахованным лицом и страховщиком, прописаны права и обязанности каждой из сторон. Застрахованные лица обязаны:

  • пополнять ФФ ОМС (за физлиц необходимые взносы оплачивает работодатель);
  • иметь при себе полис при обращении в больницу или поликлинику (исключение – экстренная ситуация);
  • выбирать СМО лично или через представителя посредством подачи заявления;
  • менять полис при изменении важных для определения личности сведений, делиться ими со страховщиком (ФИО);
  • при переезде подписать договор с СМО не позже, чем через месяц после обустройства на новом места жительства.

СМО обязаны:

  • сообщать в течение 3 дней о готовности заключить договор и выпуске полиса (через приложение, посредством телефонного звонка);
  • выдать полис застрахованному лицу;
  • информировать граждан об их правах и обязанностях.

Договор ОМС – стандартный документ, без подписания которого воспользоваться правом на бесплатные медицинские услуги будет невозможно. После его заключения человек получает временный полис, а спустя 30 дней постоянный. Если наступает страховая ситуация, временный полис используют аналогичным постоянному документу способом, но выглядеть он может по-другому.

Кто финансирует обязательную медицину в РФ

Финансовое обеспечение действующей программы ОМС определено в гл. 5. ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. Основная масса находящихся в распоряжении Фонда средств – это страховые взносы. За каждого застрахованного человека они выплачиваются отдельно и по-разному. Все зависит от статуса гражданин. Так:

  • за работающую часть населения платят работодатели;
  • за безработных и льготников местный бюджет;
  • самозанятые и ИП пополняют Фонд самостоятельно за себя и работников, в случае, если например, у ИП есть наемные сотрудники.

К другим источникам финансирования относят:

  • средства, поступившие из федерального или регионального бюджета;
  • пожертвования граждан и организаций;
  • доходы, полученные от реализации ценных бумаг, инвестирования.

В эту же категорию входят заемные средства, предоставленные банками.

Все, что поступило на счета Фонда, на них и остается. Деньги не могут быть изъяты на иные государственные нужды, помимо тех, что заявлены в законе и при создании ОМС. Значить это может одно – доступа к средствам у других организаций нет.

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС предполагает, что нуждающемуся в медпомощи гражданину, она будет оказана на бесплатной основе, если не выходит за рамки, определенные в законе. Так, граждане вправе бесплатно:

  • вызвать на дом скорую медицинскую помощь;
  • получить помощь медицинского характера амбулаторно или в стационаре, при условии наличия у них определенных заболеваний, полный перечень которых может меняться по мере развития программы ОМС;
  • получить дорогостоящие медицинские услуги (список утверждает Комитет по здравоохранению);
  • воспользоваться льготой на получение лекарств, установку протезов, в том числе, и зубных;
  • пройти вакцинацию;
  • сделать флюорографию;
  • рассчитывать на медпомощь при обнаружении врожденных аномалий, хромосомных нарушениях и деформациях.

Вылечить зубы или пройти лечение в клинике при обнаружении онкологического заболевания также можно все еще в пределах действия программы. Но льготы действуют в отношении не всех видов медицинских услуг. Перечень определяет Комитет по здравоохранению.

Страхователи ОМС

Перечень страхователей определен в ст. 11 ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. Для работающих физлиц – это ИП и организации, производящие вознаграждения за труд физлиц, а также граждане, занимающиеся частной практикой. К таковым относят:

  • нотариусов;
  • адвокатов;
  • физлица, работающие по специальному налоговому режиму;
  • арбитражные управляющие;
  • оценщики.

За безработных положенные платежи изымаются из местного бюджета, страхователем их являются органы исполнительной власти на местах.

Страховщики ОМС

Страховщиком является Федеральный Фонд, осуществляющий свои обязанности при посредничестве СМО на основе действующей базовой программы.

ФФОМС – организация некоммерческая и выгоды материальной от своей работы не получающая. Основная цель существования – реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан.

Страховые лечебные учреждения

Страховыми лечебными учреждениями признаются организации, получившие лицензию на осуществление деятельности в сфере ОМС. Полномочия их закреплены ст. 14 ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г.

Поступающие средства имеют целевое направление, они должны быть переправлены на счета медицинских учреждений, на базе которых застрахованные граждане получают медицинскую помощь.

Существует реестр СМО, куда конкретную организацию заносят после получения от ее руководства соответствующего уведомления. Подать его нужно не позже 1 сентября года, предшествующего тому, в течение которого организация планирует работать.

Соглашение

Система ОМС – это ряд заключенных между отдельными участниками и субъектами договоров – соглашений. Так, соответствующие соглашения подписывают:

  • Территориальные фонды и страховщики;
  • страховщики и медицинские учреждения;
  • СМО и страхуемые лица.

Субъекты ОМС не вправе препятствовать друг другу заключению подобных соглашений.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь

В соответствии с появившимся у него правом на получение помощи, бесплатного лечения, гражданин может:

  • быть экстренно госпитализирован в медицинское учреждение;
  • пройти полную диагностику на предмет выявления заболевания или для собственных нужд;
  • получить консультацию в поликлинике;
  • рассчитывать на помощь в беременности, родах, возобновлении течения хронических заболеваний, травмах, отравлениях.

Бесплатно принимают, проводят диагностику и направляют на лечение в поликлинике и больнице, которая заключила договор с СМО и работает по полису. К бесплатным услугам в сфере медицины также относят просветительную работу с населением на предмет соблюдения правил гигиены.

Условия обращения в Федеральный фонд ОМС

ФФ защищает граждан от получения некачественной медицинской помощи. Благодаря наличию полиса, человек может рассчитывать на проведение дорогостоящих операций за счет государства и на территории России. Он имеет право выбора. Гражданин может выбрать именно то учреждение и того врача, которому не побоится доверить жизнь и здоровье.

Если возникла ситуация, в ходе которой права застрахованного лица оказались нарушенными, он вправе обратиться в СМО или непосредственно в ФФОМС. Сотрудники Фонда обязаны провести проверку, среагировав на подобное обращение. Основное условие – наличие нарушения. Отсутствие необходимых знаний о том, что это такое ОМС и как оно действует, может помешать продвижению дела.

Развитие системы ОМС

Система ОМС не раз подвергалась критике, но продолжает развиваться. Ежегодно в базовую программу включаются дополнительные услуги.

Но развитие значительно тормозиться, причину этому следует искать в недостатке средств во внебюджете (на проведение срочных операций выстраиваются очереди на месяцы и годы вперед).

Так, по закону, гражданин, например, имеет право на протезирование, но на деле, вынужден ожидать его несколько лет.

Недостаток финансов сказывается во всех сферах медицины. Недополучающие средства медицинские организации не могут обеспечить должного внимания пациентам, приобрести необходимые препараты и приборы. Без увеличения финансовой подпитки развитие ОМС значительно замедляется.

Обязательное медицинское страхование – это система мер, выполнение которых государство должно гарантировать для повышения доступности бесплатной медицины.

Она позволяет всем гражданам, обратившимся в лечебное заведение государственного уровня, рассчитывать на бесплатное лечение в пределах, обговоренных в действующем законе.

Это целая система медицинского страхования в России, функционирование которой зависит от наполняемости Федерального Фонда, работы исполнительной власти и органов самоуправления, работодателей, готовности поликлиник и больниц бесплатно оказывать медицинские услуги.

ПредыдущаяСледующая

Источник: https://medpravo.su/oms-eto/

Глава I. Медицинское страхование: понятие, сущность и виды

Медицинское страхование это

Медицинское страхование – форма социальнойзащиты интересов населения в охранездоровья, имеющее своей целью гарантироватьгражданам при возникновении страховогослучая получение медицинской помощиза счет накопленных средств и финансироватьпрофилактические мероприятия. Приплатной медицине данный вид страхованияявляется инструментом для покрытиярасходов на медицинскую помощь, прибесплатной медицине – это дополнительныйисточник финансирования медицинскихзатрат.

При медицинском страховании интересомзастрахованного выступает возможностькомпенсации затрат на медицинскоеобслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платнымздравоохранением медицинское страхованиеполучило широкое распространение.Основная его цель – максимальнаядоступность медицинских услуг дляширокого круга населения и по возможности,полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинскоестрахование покрывает две группы рисков,возникающих в связи с заболеванием:

·  затраты на медицинские услуги повосстановлению здоровья, реабилитациии уходу;

·  потерю трудового дохода, вызванногоневозможностью осуществленияпрофессиональной деятельности, как вовремя заболевания, так и после него принаступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат являетсястрахованием ущерба и защищает состояниеклиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организацииздравоохранения, основными причинамиперехода к страховой медицине являются:

·  недостаточность финансированияздравоохранения;

·  увеличение обращаемости замедицинской помощью (до 60%) при “бесплатном”здравоохранении;

·  возрастание объема и стоимостимедицинских услуг параллельно ростучисла врачей;

·  дефицит квалифицированноймедицинской помощи;

·  расцвет “теневой” экономикив медицине;

·  сверхцентрализация и монополизацияфинансирования и управленияздравоохранением.

Как всякая система, страховая медицинадолжна быть основана на определенныхпринципах. К важнейшим следует отнестиследующие из них:

1.  Медицинскому страхованию подлежитвсе население: работающие и неработающие.Охват застрахованных должен бытьвсесторонним и универсальным, включающимпрофилактику, лечение, реабилитацию.

2.  Всем застрахованным по даннойпрограмме должна быть обеспечена равнаямедицинская помощь самого высокогоуровня.

Это означает, что каждый видмедицинской помощи должен быть оказанна основании медико-экономическихстандартов, включающих определенныйобъем и качество медицинских услуг.

Все, что выходит за рамки программы,должно дополнительно оплачиватьсясамим пациентом при предварительномего уведомлении.

3.  Страховая медицина основана навысокоэффективных, проверенныхмедицинских технологиях. Известно, чточем лучше оборудование, тем лучшекачество лечения, а значит короче срокпребывания в стационаре, выше эффективность.

4.  Система обязательного медицинскогострахования базируется на безвозвратнойоснове. Застрахованный и имеющийстраховой полис гражданин имеет правополучить медицинскую помощь на любойтерритории страны, независимо от местапроживания, а также выбора лечебногоучреждения и лечащего врача (в пределахлечебных учреждений, с которыми страховаякомпания заключила договор).

5.  Каждый гражданин имеет право надобровольное медицинское страхование,на те медицинские услуги, которые выходятза пределы установленного минимума.

6.  Страховая медицина — это медицина,не признающая дефицитов. Больномугарантируется предоставлениевысококвалифицированной медицинскойпомощи. Всегда должен быть свободныйнеобходимый медицинский персонал,лекарства, иначе сам принцип вступаетв противоречие.

7.  Страховая медицина требует высокоймедицинской культуры и профессионализма.Каждый врач должен пройти лицензированиеи получить разрешение на определенныйвид деятельности.

8.  Страховая медицина — это не добычафинансов, это вклад финансов вздравоохранение, это изменение менталитетамедицинского персонала, пациентов. Напервых этапах развития — это способполучения дополнительных денег.

Услуги по страхованию в России развиваютсяпоступательными темпами. Большинствороссиян уже знают, что такое обязательноемедицинское страхование (ОМС), и дажеявляются владельцами полиса. При этомдалеко не все располагают полнойинформацией о добровольном медицинскомстраховании и его преимуществах. Обаэти вида при кажущемся сходстве имеютмассу различий (см. Приложение 5).

Обязательное медицинское страхование– это гарантированный государствомкомплекс мер материального обеспеченияграждан и членов их семей при болезни,потере трудоспособности, в старости;охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское страхованиепроводится на базе договора, порядокзаключения которого и общие условияустанавливаются страховой компаниейсамостоятельно, – но в рамках положенийЗакона «О страховании». Следует иметьв виду, что отдельные нюансы договорову различных страховщиков могут бытьразными.

Правовой базой охраны здоровья населенияи медицинского страхованиявРоссии является, в первую очередь,Конституция РФ, декларирующая правокаждого гражданина на медицинскуюпомощь (статья 41). Помимо этого существуетряд законов, направленных на охрануздоровья населения, а именно:

·  Закон о медицинском страхованииграждан в РФ, принятый в 1991 году (сдополнениями в 1993 году);

·  Закон о психиатрической помощинаселению и правах граждан при еепроведении (1992 год);

·  Основы законодательства об охранездоровья населения (1993 год);

·  О мерах по предупреждениюраспространения заболеваний, вызванныхВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует ипринятый в 1995 году Указ ПрезидентаРоссии «О гарантиях прав на охрануздоровья при распространении рекламы».

Источник: https://studfile.net/preview/2044459/page:2/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.