Медицинская документация постовой медсестры

Лечебное отделение стационара. Устройство, оснащение, документация поста медицинской сестры

Медицинская документация постовой медсестры

Стационар больницы состоит из лечебных отделений.

Лечебные отделения бывают:

А) общего профиля:

-терапевтические (с патологией сердца, легких, ЖКТ);

-хирургические (операции на органах брюшной полости);

Б) специализированные (кардиологические, пульмонологические, урологические, неврологические).

Функции ЛО:

1. Оказание экстренной медицинской помощи.

2. Диагностика заболеваний.

3.Проведение лечения, которое невозможно в домашних условиях.

Устройство ЛО:

1. Палаты.

2. Санузел.

3. Буфетная для раздачи пищи.

4. Столовая для приема пищи.

5. Процедурный кабинет.

6. Ординаторские (для врачей).

7. Кабинет заведующего отделением.

8. Кабинет старшей медицинской сестры.

9. Бельевая (кабинет сестры-хозяйки).

10. Помещение для постовой медицинской сестры (пост) на 25-30 пациентов.

11. Манипуляционная.

12.Клизменная.

Медицинская документация сестринского поста

1. Медицинская карта стационарного больного.

2. Журнал регистрации поступивших и выбывших пациентов в отделение.

3. Журнал движения больных.

4. Журнал сдачи и приема дежурств.

5. Журнал учета лихорадящих больных.

6. Журнал учета лабораторных и инструментальных методов исследования.

7.Журнал учета лекарственных средств.

Должностные обязанности палатной медицинской сестры

1. Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов медицинской деонтологии.

2. Своевременно и точно выполняет назначения лечащего врача; в случае невыполнения назначений, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу.

3. Организует своевременное обследование больных в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов в лаборатории.

4. Оказывает неотложную доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях и различных видах катастроф с последующим вызовом врача к пациенту или направлением его в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.

5. Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состояния больного.

6. Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах.

7. Докладывает о состоянии больных, записывает назначенное лечение и уход за больными, следит за выполнением назначений.

8. Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, дает питье, промывает по мере надобности рот, глаза, уши и т.д.).

9. Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.

10. Проверяет передачи больным с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.

11. Изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при смерти, вызывает врача для констатации смерти, подготавливает трупы умерших для передачи их в морг.

12. Сдает дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежурство, осматривает закрепленные за нею помещения, состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов. Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.

13. Контролирует выполнение больными и их родственниками режима дня отделения. О случаях нарушения режима медицинская сестра докладывает старшей медицинской сестре.

14. Руководит работой младшего медицинского персонала и контролирует выполнение ими правил внутреннего трудового распорядка.

15. Один раз в неделю производит взвешивание больных, отмечая вес больного в истории болезни. Всем поступившим больным измеряет температуру тела 2 раза в день, записывает показатели в температурный лист.

16. При обнаружении у больного признаков инфекционного заболевания немедленно сообщает об этом лечащему врачу, по его распоряжению изолирует больного и немедленно производит текущую дезинфекцию.

17. По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т.д., записывает эти данные в историю болезни.

18. Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а также личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижкой волос и ногтей), за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья, записывает смену белья в историю болезни.

19. Заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода.

20. В случае изменений в состоянии больного, требующих срочных мер, ставит об этом в известность врача отделения, а в его отсутствие врачей немедленно вызывает дежурного врача, оказывает экстренную доврачебную помощь.

21. Следит, чтобы больные получали пищу, согласно назначенной диеты.

22. Следит, чтобы выданное больным лекарство было принято в ее присутствии.

23. Повышает свою профессиональную квалификацию путем посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание “Лучшая по профессии”.

24. Ведет необходимую учетную документацию.

25. В отсутствие сестры-хозяйки совместно с санитаркой отвечает за сохранность полученного белья для больных.

26. В отсутствие старшей медицинской сестры сопровождает во время обхода врачей отделения, дежурного врача, представителей администрации. Заносит в дневник отделения все сделанные замечания и распоряжения.

Лечебно-охранительный режим, его элементы и значение.

Терапевтическое воздействие на пациента подразумевает не только использование всех видов лечения, но и применение лечебно-охранительного режима – соблюдение условий поведения, способствующих выздоровлению.

ЛОР – это комплекс лечебно – профилактических мероприятий, направленных на обеспечение физического и психического покоя пациента.

Это комплекс профилактических мероприятий, в который входит:

– устранение негативно действующих раздражителей;

– продление физиологического сна;

– устранение отрицательных психологических переживаний, связанных с лечением, проведением операции;

– устранение болезненных ощущений, связанных с лечебными манипуляциями;

– сочетание режима покоя и физической активности;

– поднятие общего нервно-психического тонуса больных;

– приготовление вкусной пищи и своевременную ее подачу;

– соблюдение медицинской этики и деонтологии;

– соблюдение правил биомеханики для безопасного передвижения пациента по назначению врача.

Элементы лечебно – охранительного режима:

– обеспечение режима щажения психики пациента;

– строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня в отделении;

– обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности пациента.

Главной составной частью ЛОР являются строгое соблюдение распорядка дня и полное взаимопонимание между пациентом и медицинскими работниками. Правила внутреннего распорядка разрабатывает каждое учреждение, утверждается главным врачом. Пациент должен быть ознакомлен с правилами под роспись в приемном отделении больницы.

Права пациента определены «Основами законодательства об охране здоровья граждан». Пациент имеет право:

– На уважительное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

– Выбор врача, больницы, в соответствии с договорами медицинского страхования;

– Проведение по его просьбе консультаций других специалистов;

– Облегчение боли;

– Сохранение медицинской тайны;

– Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

– Отказ от медицинского вмешательства;

– Возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью;

– Допуск адвоката, священнослужителя и др. представителей защиты прав.

Пациент обязан:

-своевременно обращаться за медицинской помощью;

– уважительно относиться к медработникам;

-представлять достоверную информацию о здоровье;

– выполнять медицинские предписания;

Соблюдать правила внутреннего распорядка.



Источник: https://infopedia.su/3x771c.html

Медицинская документация

Медицинская документация постовой медсестры

В обязанности медсестер, работающих в любом подразделении ЛПУ, входит четкое, грамотное заполнение и ведение документации этого под подразделения. Документация заполняется с целью:

1. Ведения статистического учета, на основе которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения.

2. Отображения лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы.

3. Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами.

4. Контроля за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в работе ЛПУ.

5. Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.

6. Осуществления научной и педагогической работы.

Мед. документация имеет государственное, научное и практическое значение. Все это говорит о важности профессионального ведения документации.

Основным мед. документом стационара является история болезни (мед. карта стационарного больного, Ф-3); поликлиники (амбулаторная карта, Ф-25).

Сестра должна следить за сохранностью истории болезни, ее внешним видом, вовремя подклеивать вкладные листы. В истории болезни нельзя приписывать, заклеивать, стирать. Каждое исправление должно быть специально оговорено. Историю болезни нельзя давать в руки пациенту. Хранится история болезни на посту у м/с, которая отвечает за ее сохранность.

Категорически запрещается сообщать данные о болезни или результатах лабораторных исследований пациенту и его родственникам. Эти данные сообщает врач.

М/с несет юридическую ответственность за пропажу истории болезни.

Старшая м/с является материально ответственным лицом за мед. инструменты и ведет инвентарную книгу.

Из всего многообразия медицинских документов можно выделить три основные группы, на которые необходимо обратить пристальное внимание:

1. Медицинская документация амбулаторно – поликлинических учреждений.

2. Медицинская документация приемного отделения стационара.

3. Медицинская документация лечебного отделения стационара.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ

Название документа Предназначение документа Кем ведется Примечание
Медицинская карта амбулаторного больного Заполняется на каждого пациента, впервые обратившегося в поликлинику. В ней отображается весь лечебно- диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике   Паспортная часть и лист уточненных диагнозов заполняет медсестра, все остальное заполняет врач   Хранится в регистратуре    
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по дан- ному заболеванию. Это основной статистический документ поли- клиники, на основании которого составляются отчеты, рассчитывается заболеваемость и обращаемость в поликлинику   Заполняется мед- сестрой под контролем врача в части диагноза   После заполнения сдается в кабинет мед. статистики    
Талон на прием к врачу Для регулирования по- тока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения врача   Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю   Часть талонов вы- дается м/с на приеме, а остальные выдаются в регистратуре  
Карта учета диспансеризации Заводится на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации   Медсестра кабинета профилактики, при его отсутствии – участковая м/с   Карта находится в отделении профилактики или кабинете уч. врача  
Выписка из истории болезни амбулаторного больного В нее переписываются необходимые данные из амбулаторной карты. Она выдается на руки пациенту для предъявления по месту требования. Она необходима для преемственности работы поликлиники и других подразделений здравоохранения   Медсестра кабинета   Выписка обязательно заверяется врачом и печатью поликлиники  
Санаторно- курортная карта Является связующим звеном между лечащим врачом и санаторием. Она отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий     Оформляется медсестрой под руководством врача  
Направление на консультацию Является связующим звеном между врачом, который направляет на консультацию, и консультантом   Врач или медсестра под руководством врача  
Направление на анализы Для извещения лаборатории о том, что и с какой целью направлено   Медсестра   В направлении не- обходимо четко Написать: в какую лабораторию направляется матери- ал и куда направить результат  
Направление в процедурный кабинет Для извещения процедурной медсестры о том, что необходимо ввести пациенту, в какой дозе и концентрации, каким путем   Медсестра   Если пациенту необходимо срочно сделать инъекции, то на направлении пишут: Cito!  
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессионал-ном отравлении, необычной реакции на прививку Для извещения СЭС о выявлении инфекции и педикулеза с целью проведения сан. эпид- мероприятий в очаге   Медсестра или врач   Необходимо также сообщить в СЭС по телефону и записать в извещение  
Листок и справка о временной нетрудоспособ-ности Для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью   Врач, медсестра под руководством врача   Справка выдается учащимся и студентам, а больничный лист – работающим  
Дневник учета работы среднего мед. персонала Для контроля объема выполненной работы и учета рабочего времени медсестры   Медсестра   Дневник хранится в кабинете статистики или в регистратуре  
Медицинская карта стационарного больного (история болезни – форма 003/у) Для регистрации лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре   Паспортная часть заполняется медсестрой приемного отделения   Заводится на каждого пациента, по- ступившего в стационар  
Журнал госпитализации – форма 001/у Для регистрации поступивших с стационар пациентов   Медсестра приемного отделения   Иногда в приемном отделении ведется алфавитный журнал поступивших пациентов для справочного стола.
Журнал отказа в госпитализации – форма 001/у Для регистрации пациентов, которые не госпитализированы по разным причинам   Медсестра приемного отделения   В журнале обязательно указывают причину отказа в госпитализации  
Статистическая карта вы- бывшего из стационара – форма 066/у Для регистрации госпитализированных пациентов с различными заболеваниями. Это основной статистический документ стационара, на оснований которого составляются отчеты   Паспортная часть заполняется мед- сестрой приёмного отделения, другая часть – врачом отделения   Статистическая карта сдается в кабинет мед. статистики  
Журнал приема и сдачи дежурств Журнал регистрирует и помогает четко проводить передачу и прием дежурств медсестре в отделении. В нем указывается общее число пациентов и их перемещение, записываются тяжелобольные пациенты, отражается состояние мел оборудования, отмечаются нарушения режима в отделении   Заполняется мед- сестрой, которая сдает дежурство, и медсестрой, которая принимает дежурство   Необходимо четко заполнять графы журнала и отчетливо ставить свою подпись  
Порционное требование (порционник) Это требование на пищеблок о приготовлении для отделения необходимого количества порций и диет   Составляет палатная м/с, затем старшая м/с суммирует сведения палатных м/с и передает их на пищеблок   Порционник заверяется зав. отделением  
Температурный лист Для изображения динамики показателей , ПУЛЬСА, АД, ЧДД, ТЕМПЕРАТУРЫ. Также в него записывают, при необходимости, показатели водного баланса, физиологические отправления, вес пациента. Ведется ежедневно   Ведется медсестрой отделения   Для наглядности графического изображения для каждого показателя принят соответствующий цвет карандаша  
Требование на лекарства старшей медсестре Для извещения старшей медсестры о том, какие лекарства необходимо заказать в аптеку   Составляет палатная м/с ежедневно, делая выборку из листов назначений   Требование составляется на русском языке  
Требование в аптеку Это заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов. Составляется в двух экземплярах на обычные препараты, в трех – на наркотики и спирты Составляет старшая медсестра по требованиям палатных медсестер. Заверяет у зав. отделением, а на наркотики и спирты – у главного врача     Требование составляется на латинском языке с указанием формы лекарственного вещества, дозы и концентрации  
Сводка движения больных Составляется ежедневно. Отражает движение больных в отделении. В ней отмечается общее количество, сколько выписано, сколько поступило, сколько умерло, переведено из других отделений или в другие отделения   Медсестра отделения   Составляется утром и передается в сан.пропускник  
Журнал назначений постовой медсестры В нем отображаются все назначения, которые выписаны из листа назначений для данного пациента   Палатная медсестра   Имеются в виду инструментальные и лабораторные назначения, консультации, а также и медикаментозные назначения на ночь  
Журнал учета наркотических и сильнодействущих веществ Учитывается каждая таблетка или инъекция наркотика (сильнодействующего вещества) с обязательным указанием остатка. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО И ГРАМОТНО ЗАПОЛНЯТЬ ВСЕ ГРАФЫ!   Медсестры отделения   Журнал обязательно прошивается, пронумеровывается и заверяется печатью стационара  
Журнал учета переливаний крови и кровезаменителей Для регистрации переливания крови и кровезаменителей   Медсестра процедурного кабинета  
Направления на биохимию крови, на RW, ВИЧ, на группу крови и резус-фактор Для извещения лаборатории о том, для чего направлена кровь   Медсестра процедурного кабинета   Необходимо четко написать из какого отделения поступила кровь на исследование  
Журнал назначений процедурного кабинета В этот журнал записываются назначения из листков назначений каждого пациента   Запись из листов назначений делает палатная медсестра, ведет журнал медсестра процедурного кабинета   Имеются ввиду назначения, связанные с парентеральным вмешательством  

Источник: https://poisk-ru.ru/s6510t9.html

Документация постовой (палатной) медицинской сестры

Медицинская документация постовой медсестры

– журнал регистрации больных;

– журнал учета движения больных и коечного фонда стационара;

– журнал учета медикаментов;

– журнал приема лекарственных средств пациентами;

– журнал сдачи дежурств;

– журнал учета кровезаменителей;

– журнал врачебных назначений;

– журнал анализов;

– журнал регистрации крови и ее компонентов;

– журнал хранения крови и ее компонентов;

– журнал учета требования в ОПК;

– журнал учета лекарственных средств, состоящих на предметно-количественном учете;

– журнал сдачи ключей от сейфа

– журнал санитарно-просветительной работы;

Нормативные требования по фармпорядку

Фармпорядок включает в себя следующие функции:

· определение потребности в лекарственных средствах совместно с врачами и заведующим отделения;

· выписывание ЛС из аптеки с учетом выделенной для отделения финансовой квоты;

· получение из аптеки ЛС согласно накладным;

· регистрация и строгий учет ЛС и предметов медицинского назначения, требующих документированной фиксации движения (наркотические средства, психотропные вещества, сильнодействующие, ядовитые средства, спирт, перевязочный материал и т.д.);

· контроль качества ЛС;

· обеспечение правильного хранения ЛС при нужном температурном режиме;

· выдача ЛС и предметов медицинского назначения медицинским сестрам для работы: на пост, в процедурный, перевязочный и другие кабинеты;

· контроль рационального использования лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

Общие требования к хранению лекарственных средств и изделий медицинского назначения

Лекарственные средства и изделия медицинского назначения в отделениях должны храниться в запирающихся шкафах, с обязательным делением на группы: “Наружные”, “Внутренние”, “Инъекционные”, “Глазные капли” и др.

Кроме того, в каждом отделении шкафа (например “Внутренние”) должно быть разделение лекарственных средств на таблетки, микстуры и т. д.

; порошки и таблетки хранятся, как правило, на верхней полке, а растворы – на нижней.

Хранение готовых лекарственных средств должно осуществляться с соблюдением внешних условий (режимов температуры, влажности, освещенности), указанных предприятием-производителем в инструкции к препарату, и общих требований. Все готовые лекарственные средства должны укладываться и устанавливаться в оригинальной промышленной или аптечной упаковке этикеткой (маркировкой) наружу.

Лекарственные средства, относящиеся к спискам “А” и “Б” (независимо от лекарственной формы), хранятся изолированно, в запирающихся металлических шкафах под замком (список “А”) и в деревянных шкафах под замком (список “Б”). На внутренней стороне дверок шкафов должны быть соответствующие надписи (“А” или “Б”) и соответствующие перечни препаратов с указанием высших разовых и суточных доз.

Таблетки и драже хранят отдельно от других лекарственных средств в сухом и, если это необходимо, защищенном от света месте.

Лекарственные формы для инъекций следует хранить в прохладном, защищенном от света месте в отдельном шкафу (или отделении шкафа).

Жидкие лекарственные формы (сиропы, настойки) должны храниться в защищенном от света месте.

Плазмозамещающие растворы хранят изолированно в прохладном, защищенном от света месте. Мази, линименты хранят в прохладном, защищенном от света месте, в плотно укупоренной таре. Препараты, содержащие летучие и термолабильные вещества, хранят при температуре не выше +10 ?С.

Cуппозитории хранятся в сухом, прохладном, защищенном от света месте.

Хранение большинства лекарственных средств в аэрозольных упаковках должно осуществляться при температуре от +3 до +20 ?С в сухом, защищенном от света месте, вдали от отопительных приборов. Аэрозольные упаковки следует оберегать от ударов и механических повреждений.

Настои, отвары, эмульсии, сыворотки, вакцины, органопрепараты, растворы, содержащие бензилпенициллин, глюкозу и т. п., хранятся только в холодильниках (+2 – +10 ?С).

Иммунобиологические препараты следует хранить раздельно по наименованиям при температуре, указанной для каждого наименования на этикетке или в инструкции по применению. Иммунобиологические препараты одного и того же наименования хранят по сериям с учетом срока годности.

Лекарственное растительное сырье должно храниться в сухом, хорошо вентилируемом помещении.

Для пахучих и красящих веществ должен быть выделен отдельный шкаф.

Хранение лекарственных средств в операционной, перевязочной, процедурной организуется в инструментальных остекленных шкафах или на хирургических столиках. Каждый флакон, банка, упаковка, содержащие лекарственное средство, должны иметь соответствующую этикетку.

Наркотические средства и психотропные вещества, сильнодействующие и ядовитые вещества должны храниться в сейфах. В технически укрепленных помещениях допускается хранить наркотические средства и психотропные вещества в металлических шкафах.

Сейфы (металлические шкафы) должны находиться в закрытом состоянии. После окончания рабочего дня они должны опечатываться или пломбироваться.

Ключи от сейфов, печать и пломбир должны хранить при себе материально ответственные лица, уполномоченные на то приказом главного врача учреждения здравоохранения.

Наркотические средства и психотропные вещества, сильнодействующие и ядовитые вещества, полученные сменным медицинским персоналом, должны храниться в прикрепленном к полу или стене закрытом и опечатанном сейфе в специально отведенном помещении.

На внутренней стороне дверцы сейфа размещается перечень наркотических средств и психотропных веществ с указанием высших разовых и суточных доз.

Наркотические средства и психотропные вещества для парентерального, внутреннего и наружного применения должны храниться раздельно.

Ответственными за организацию хранения и выдачу больным наркотических средств и психотропных веществ являются руководитель ЛПУ или его заместители, а также лица, уполномоченные на то приказом по ЛПУ.

Подразделения ЛПУ должны иметь в местах хранения и на постах дежурных врачей и сестер таблицы высших разовых и суточных доз наркотических средств и психотропных веществ, а также таблицы противоядий при отравлениях ими.

Изделия медицинского назначения следует хранить раздельно от лекарственных средств и по группам: резиновые изделия, изделия из пластмасс, перевязочные средства и вспомогательные материалы, изделия медицинской техники.

Сроки годности и особенности хранения лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

Лекарственные средства должны поступать в обращение только с инструкцией по применению лекарственного препарата для потребителей (листок-вкладыш), изданной в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств, Государственной фармакопеей РФ и содержащей информацию, в т. ч., о сроках годности и условиях хранения лекарственного препарата. На внутренней и внешней упаковке готового лекарственного препарата промышленного производства должно быть нанесено цифровое обозначение серии производства и даты окончания срока годности. Маркировка и оформление лекарственного средства, изготовленного в аптечном учреждении, также должны иметь обозначения даты и серии изготовления, срока годности и предупредительные этикетки.

Источник: https://cyberpedia.su/15x6eab.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.