Мед страхование в рф субъекты и участники

Содержание

Система ОМС в России: законодательная база и ее особенности

Мед страхование в рф субъекты и участники

Система ОМС в России состоит из субъектов и участников, в качестве которых выступают физические и юридические лица, а также государственные учреждения. Каждый гражданин РФ, получивший страховку, становится субъектом этой системы. Следует подробнее знать о своих правах, а также о взаимодействии с другими участниками.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

  • граждане РФ;
  • иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
  • лица, у которых пока нет гражданства;
  • беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

  • взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
  • фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
  • поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

  • получать скорую медицинскую помощь;
  • принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
  • обращаться к узкопрофильным специалистам;
  • пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В 41 статье сообщается, что правительство обязуется поощрять деятельность организаций, которые будут функционировать для укрепления здоровья всего общества в целом и каждого обратившегося человека.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

  • бумажный, содержащий штрих-код;
  • пластиковый, в виде карты с чипом;
  • электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

  • получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
  • выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
  • производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
  • выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
  • выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
  • получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
  • требовать от докторов защиту личных данных;
  • получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
  • требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Мед. учреждения несут ответственность перед Федеральным фондом, направляя в него отчеты в надлежащей форме.

Также больницы обязаны:

  • вести учет оказанных услуг;
  • предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
  • размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
  • использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
  • сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

  • действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
  • соответствие доктора уровню его квалификации;
  • качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
  • соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Схема работы

Для того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы.

На 2019-2020 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:

  • обязательное медицинское страхование не предназначено для выплат населению в наличной или безналичной формах;
  • оплата мед. услуг производится напрямую на счет леченого учреждения;
  • не предусмотрена оплата рабочих дней, в которые владелец полиса был нетрудоспособен;
  • важным моментом является осуществление взносов индивидуально за каждое застрахованное лицо;
  • взносы в бюджет производит как государство, так и работодатель;
  • работники – не источники финансирования бюджета.

Программы регионов

Перспектива развития ОМС в России заключается в разработке субъектами собственных программ страхования. По ним страхователь сможет получать мед. помощь только на территории, где получал полис. Оплачивать полученные услуги будут непосредственно из фонда субъекта.

Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов

Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.

МестоНаименование компанииКоличество выданных полисов, %
1Росгосстрах-Медицина14,7
2МАКС-М12,5
3СОГАЗ-Мед11,8
4ВТБ МС10,8
5Альфа страхование10,1
6ВТБ-Медицина5,3
7РЕСО-МЕД4,5
8Ингосстрах-М4,3
9АСТРАМЕД МС2,5
10Спасские Ворота-М2,4

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

  • предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
  • проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
  • произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

  • своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
  • обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
  • лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
  • направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
  • при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

Система ОМС для граждан России и других лиц, имеющих страховку, предусматривает предоставление услуг медицинскими учреждениями на бесплатной основе. Она состоит из трех основных субъектов: страховщика, страхователя и ФФОМС. Последний – выступает в качестве регулятора взаимоотношений между первыми двумя.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны.

Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу.

Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Загрузка…

Источник: https://omspolisy.ru/articles/sistema-oms-v-rossii

Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность

Мед страхование в рф субъекты и участники

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении.

Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер.

Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.

Что такое ОМС?

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.

Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:

  • госпитализация;
  • посещение профильного врача;
  • диспансеризация;
  • профилактический медосмотр;
  • день лечения в больнице;
  • вызов скорой и т. д.

Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.

Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • Федеральный фонд;
  • страхователи;
  • граждане РФ.

Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.

На Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) возлагается выполнение ряда функций. По роду своей профессиональной деятельности ФФОМС обязан:

  • финансировать получение медпомощи согласно пунктам действующего законодательства;
  • проводить мероприятия для обеспечения долговременной и кратковременной финансово-экономической стабильности всей системы;
  • формировать условия, позволяющие качественно и в нужном количестве оказать профессиональную медпомощь населению.

Права, обязанности и ответственность сторон

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.

Страхователи

Страхователями ОМС в РФ для неработающих лиц являются муниципальные власти. Предприятия, организации, ИП – для работающих лиц. Страхователь обладает несколькими важными правами, он может:

  • контролировать исполнение условий соглашения на ОМС;
  • свободно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО);
  • участвовать в любом виде страхования.

К перечню обязанностей страхователей относят:

  • заключение договоров;
  • внесение взносов (установлены законом, поэтому не могут быть назначены произвольно самим страховщиком);
  • принятие мер для нивелирования негативных факторов, воздействующих на здоровье людей.

Застрахованные лица

Их права четко прописаны в ст. 6 №326-ФЗ. Они могут:

  • заключать соглашения на обязательные полисы, которые выдаются страховщиками в рамках ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
  • самостоятельно выбирать СМО;
  • подбирать медучреждение и профильного специалиста по договорам ОМС и ДМС;
  • получать медпомощь в любом регионе Российской Федерации (независимо от места прописки и проживания);
  • получать медицинские услуги в полном объеме, качестве, согласно договорам ОМС и ДМС;
  • обращаться в судебные органы в случае нарушения страховщиком, медучреждением и иными физическими и юридическими лицами прав застрахованного лица.

Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.

Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.

Страховщики

Основная обязанность страховщиков в системе – финансовое обеспечение медпомощи, которая была уже оказана гражданам РФ, имеющим полис обязательного медицинского страхования. При этом они обязаны:

  • оформлять, переоформлять, выдавать обязательные полисы ОМС;
  • вести учет количества застраховавшихся лиц;
  • заключать с медучреждениями соглашения на оказание медпомощи населению;
  • информировать людей о типах, количестве, качестве и других сторонах оказания медицинской помощи учреждениями;
  • собирать, рассматривать обращения, проводить работу, защищать права своих клиентов.

Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.

Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.

Медицинские учреждения

Медучреждения являются полноценными участниками системы ОМС. Как и субъекты медицинского страхования, они обладают правами на:

  • получение денежных средств за факт оказания медпомощи в соответствии с имеющимися соглашениями, оформленными в рамках ОМС;
  • обжалование заключений страховщика, фондов и иных организаций по оценке длительности, качества, объема, условий оказания медпомощи.

Перечень обязанностей учреждений выглядит следующим образом:

  • бесплатное оказание медпомощи гражданам РФ при наличии у них полиса;
  • ведение персонализированного учета сведений о фактах предоставления медицинской помощи;
  • передача страховщикам и иным организациям информации о гражданах РФ, которые обратились за медицинской помощью;
  • составление отчетности о работе в области ОМС согласно стандарту, который отражен в №326-ФЗ;
  • применение денежных средств, полученных в рамках системы, на оказание медпомощи;
  • предоставление всем заинтересованным лицам информации о работе медучреждения, особенностях предоставления медицинской помощи и т. д.

Особенности взаимоотношения субъектов

Взаимоотношения между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования выглядят примерно следующим образом:

  • Одна из основных обязанностей страховщиков – внесение денежных средств на обязательное медицинское страхование. Они перечисляются напрямую в ФФОМС. Размер одного взноса по обязательному страхованию рассчитывается по прописанному стандарту – 5,1% от фонда оплаты труда (если закон не предусматривает иное).
  • ФФОМС, в свою очередь, передает субвенции (межбюджетные трансферты, которые предоставляются для денежного обеспечения обязательств по расходам, переданным полномочиям) на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), который заключает соглашение о денежном обеспечении ОМС со страховщиками.
  • СМО в рамках соглашения на оказание и выплату взносов по медицинской помощи работают напрямую с медучреждениями, которые обязаны по имеющемуся договору и по действующему законодательству оказывать бесплатную помощь.
  • Граждане РФ получают от страховщика полисы. Также они вправе отправлять заявления в региональную и муниципальную власти относительно выбора подходящей им СМО.

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/oms/subekty-oms.html

Источник: https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/subekty-i-uchastniki-oms-v-rf-kto-vystupaet-kakovy-ih-prava-i-obiazannosti-otvetstvennost-5d6921e65ba2b500adf72376

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.