Кто является субъектами обязательного медицинского страхования

Субъекты и участники ОМС в РФ: кто выступает, каковы их права и обязанности, ответственность

Кто является субъектами обязательного медицинского страхования

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении.

Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер.

Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.

Что такое ОМС?

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.

Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:

  • госпитализация;
  • посещение профильного врача;
  • диспансеризация;
  • профилактический медосмотр;
  • день лечения в больнице;
  • вызов скорой и т. д.

Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.

Кто является участниками и субъектами ОМС в РФ

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • Федеральный фонд;
  • страхователи;
  • граждане РФ.

Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.

На Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) возлагается выполнение ряда функций. По роду своей профессиональной деятельности ФФОМС обязан:

  • финансировать получение медпомощи согласно пунктам действующего законодательства;
  • проводить мероприятия для обеспечения долговременной и кратковременной финансово-экономической стабильности всей системы;
  • формировать условия, позволяющие качественно и в нужном количестве оказать профессиональную медпомощь населению.

Права, обязанности и ответственность сторон

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.

Страхователи

Страхователями ОМС в РФ для неработающих лиц являются муниципальные власти. Предприятия, организации, ИП – для работающих лиц. Страхователь обладает несколькими важными правами, он может:

  • контролировать исполнение условий соглашения на ОМС;
  • свободно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО);
  • участвовать в любом виде страхования.

К перечню обязанностей страхователей относят:

  • заключение договоров;
  • внесение взносов (установлены законом, поэтому не могут быть назначены произвольно самим страховщиком);
  • принятие мер для нивелирования негативных факторов, воздействующих на здоровье людей.

Застрахованные лица

Их права четко прописаны в ст. 6 №326-ФЗ. Они могут:

  • заключать соглашения на обязательные полисы, которые выдаются страховщиками в рамках ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
  • самостоятельно выбирать СМО;
  • подбирать медучреждение и профильного специалиста по договорам ОМС и ДМС;
  • получать медпомощь в любом регионе Российской Федерации (независимо от места прописки и проживания);
  • получать медицинские услуги в полном объеме, качестве, согласно договорам ОМС и ДМС;
  • обращаться в судебные органы в случае нарушения страховщиком, медучреждением и иными физическими и юридическими лицами прав застрахованного лица.

Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.

Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.

Страховщики

Основная обязанность страховщиков в системе – финансовое обеспечение медпомощи, которая была уже оказана гражданам РФ, имеющим полис обязательного медицинского страхования. При этом они обязаны:

  • оформлять, переоформлять, выдавать обязательные полисы ОМС;
  • вести учет количества застраховавшихся лиц;
  • заключать с медучреждениями соглашения на оказание медпомощи населению;
  • информировать людей о типах, количестве, качестве и других сторонах оказания медицинской помощи учреждениями;
  • собирать, рассматривать обращения, проводить работу, защищать права своих клиентов.

Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.

Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.

Медицинские учреждения

Медучреждения являются полноценными участниками системы ОМС. Как и субъекты медицинского страхования, они обладают правами на:

  • получение денежных средств за факт оказания медпомощи в соответствии с имеющимися соглашениями, оформленными в рамках ОМС;
  • обжалование заключений страховщика, фондов и иных организаций по оценке длительности, качества, объема, условий оказания медпомощи.

Перечень обязанностей учреждений выглядит следующим образом:

  • бесплатное оказание медпомощи гражданам РФ при наличии у них полиса;
  • ведение персонализированного учета сведений о фактах предоставления медицинской помощи;
  • передача страховщикам и иным организациям информации о гражданах РФ, которые обратились за медицинской помощью;
  • составление отчетности о работе в области ОМС согласно стандарту, который отражен в №326-ФЗ;
  • применение денежных средств, полученных в рамках системы, на оказание медпомощи;
  • предоставление всем заинтересованным лицам информации о работе медучреждения, особенностях предоставления медицинской помощи и т. д.

Особенности взаимоотношения субъектов

Взаимоотношения между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования выглядят примерно следующим образом:

  • Одна из основных обязанностей страховщиков – внесение денежных средств на обязательное медицинское страхование. Они перечисляются напрямую в ФФОМС. Размер одного взноса по обязательному страхованию рассчитывается по прописанному стандарту – 5,1% от фонда оплаты труда (если закон не предусматривает иное).
  • ФФОМС, в свою очередь, передает субвенции (межбюджетные трансферты, которые предоставляются для денежного обеспечения обязательств по расходам, переданным полномочиям) на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), который заключает соглашение о денежном обеспечении ОМС со страховщиками.
  • СМО в рамках соглашения на оказание и выплату взносов по медицинской помощи работают напрямую с медучреждениями, которые обязаны по имеющемуся договору и по действующему законодательству оказывать бесплатную помощь.
  • Граждане РФ получают от страховщика полисы. Также они вправе отправлять заявления в региональную и муниципальную власти относительно выбора подходящей им СМО.

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/oms/subekty-oms.html

Источник: https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/subekty-i-uchastniki-oms-v-rf-kto-vystupaet-kakovy-ih-prava-i-obiazannosti-otvetstvennost-5d6921e65ba2b500adf72376

Система ОМС

Кто является субъектами обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; 

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» — «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи.

Страхователями для работающих граждан, указанных выше в пунктах 1-4, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участники системы ОМС

1) Территориальные фонды. 

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.

2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Осуществляют:

– отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

– управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

3) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

5) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2) Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – СМО), – страховые организации, имеющие лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

Осуществляют:

-отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

-свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Московской области

3) Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны:

-бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; -вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; -предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; -предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; -использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; -размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

-предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Источник: http://www.mofoms.ru/fond/subekty-i-uchastniki.php

Кто является участниками обязательного медицинского страхования?

Кто является субъектами обязательного медицинского страхования

Федеральными постановлениями и законопроектами в течение ряда лет была сформулирована четкая структура медицинской сферы соцстраха. Этими положениями обозначаются права каждой из сторон, регламентируются правовые и финансовые отношения всех участников страховой медицинской системы.

Как определяются права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования? Какие функции принадлежат каждой из сторон, и как это отражается на соблюдении социальных гарантий для граждан России?

Определение участников социального медицинского страхования

Согласно принятых на законодательном уровне нормативов субъектами обязательного медицинского страхования являются такие участники этой социальной системы:

  • Субъекты, в пользу которых производятся страховые выплаты — застрахованные лица;
  • Плательщики страховых взносов — эту функцию выполняют страхователи, они же — работодатели застрахованных лиц;
  • Участники финансового сектора этой сферы — Федеральный фонд, страховые мед. учреждения, страховые фонды территориального формата;
  • Организации медицинского профиля деятельности — поликлинические отделения, лечебные стационары, профилактории, диспансеры, стоматологические клиники, специализированные медицинские учреждения.

В этой структуре субъектов медицинского страхования основным и единственным гарантом выступает федеральный Фонд социального страхования. Его полномочия и права подтверждены правительственными гарантиями.

Все перечисленные субъекты обязательного медицинского страхования имеют обязательства перед другими участниками, а также перед федеральными структурами, наделенными правом осуществления контроля за выполнением установленных нормативов и законопроектов.

Бесперебойная и эффективная работа всех субъектов становится возможной при тесном и добросовестном выполнении этих обязательств.

Все действия каждого из участников должны подтверждаться в документальном формате. Например, — право получения выплат застрахованным лицом должно подтверждаться фактом регулярной уплаты страховых медицинских взносов работодателем претендента на денежное пособие.

В то же время для получения этой суммы необходимо подтверждение факта страхового случая от медицинского учреждения, производившего осмотр или лечение застрахованного лица. При этом само медицинское заведение, принимающее участие в системе страхового медицинского обеспечения не имеет права отказывать в оказании помощи застрахованному лицу.

Медики этой организации обязаны оказать помощь даже в тех случаях, если сумма страховки превышает реальные расходы на лечение обратившегося гражданина.

Права и обязанности каждой из сторон

Так как субъектами медицинского страхования являются в основном юридические лица, то выполнение их обязательств контролируется уполномоченными по социальному страхованию. В их обязанности входит контроль за выполнением финансовых обязанностей, соблюдение режима финансовых операций, предоставлением качественных медицинских услуг.

Субъекты медицинского страхования

Кто является субъектами обязательного медицинского страхования

В медицинском страховании существует четыре субъекта, отношения между которыми осуществляются с помощью договоров: страховщик, страхователь, застрахованный, ис­полнитель медицинских услуг.

СТРАХОВЩИК — страховое учреждение, собирающее страховые взносы, формирующее страховые фонды, обеспе­чивающее из этих фондов оплату медицинских услуг и другие виды денежных и материальных возмещений, предусмотрен ные договорами.

СТРАХОВАТЕЛЬ физическое или юридическое (учреждение или предприятие) лицо, вносящее по договорам со страховщиком взносы в страховые фонды, обеспечи­ вающие медицинское страхование. Страхователем нерабо­ тающего населения является местная администрация, сред­ ства выделяются из государственного бюджета соответствую­

щего уровня.

ЗАСТРАХОВАННЫЕ — лица, которым обеспечивается медицинское обслуживание и другие виды материального и денежного возмещения, предусмотренные договорами меди­цинского страхования.

ИСПОЛНИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ – медицин­ское учреждение (предприятие), самостоятельно практикую­щие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание за­страхованных в соответствии с договорами и получающие оплату своих услуг страховщиками из фондов медицинского страхования.

Организатором медицинского страхования является страхо­вая организация.

Страховая организация:

1) заключает договор со страхователем и получает от него
страховые взносы;

2) выдает страховые полисы застрахованным, по которым они получают медицинскую помощь;

3) заключает договоры с медицинскими учреждениями и самостоятельно практикующими врачами и оплачивает ока­занные ими услуги;

4) участвует в формировании цен на медицинские услуги и контроле за их качеством;

5) устанавливает страховые тарифы.

Страховые тарифы должны обеспечивать оплату медицин­ских услуг застрахованным и прямой доход страховой орга­низации.

В зависимости от использования доходов страховые организации делятся на коммерческие и некоммерческие.

Некоммерческие — используют доход для финансирова­ния деятельности организации и развитая здравоохранения, но не могут рисковать своими капиталами и имеют право вкладывать средства только в высоконадежные ценные бума­ги, предприятия и банки, допускающие немедленное возвра­щение всех средств страховой организации в случае необхо­димости.

Коммерческие — более свободны в своих операциях, мо­гут осуществлять прямую капитализацию своих доходов все­ми законными путями, при этом гарантируя выполнение своих обязательств по договорам медицинского страхования. Поэтому такие страховые организации широко используют в своей деятельности андерайтинг и перестрахование.

АНДЕРАЙТИНГ (англ. undrwriting, дословно — подпис­ка) — система, позволяющая изучить партнеров, с которыми заключается договор с целью установить страховой тариф, соответствующий страховому риску. Изучение здоровья,

условий и образа жизни страхуемого проводится по медицин­ской карте, тестированию и беседе с ним. При этом прогно­зируется потребность и стоимость его медицинского обслу­живания с учетом его индивидуальных особенностей.

ПЕРЕСТРАХОВАНИЕ капитала страховой компании в более крупной компании, которая берет на себя ответствен­ность за соответствующую часть дохода менее крупной ком­пании.

К основным видам медицинского страхования относятся:

Обязательное медицинское страхование — ОМС;

– Добровольное медицинское страхование — ДМС.

ОМС является частью социального страхования, гаранти­рующее населению страны социальную защиту в виде опре­деленного набора медицинских услуг, оплачиваемых из фондов медицинского страхования. Этот вид страхования осу-

ществляется государственными (например, Территориальный фонд ОМС) и негосударственными некоммерческими орга­низациями и контролируется государством.

Для ОМС характерны: 1) массовый характер; 2) гаранти­рованный минимум медицинских услуг; 3) государственная или контролируемая государством организация; 4) подчине­ние основным целям системы здравоохранения.

Медицинская помощь оказывается застрахованным в со­ответствии с базовой программой ОМС. Базовая программа определяет объем и условия оказания медицинской и лекар­ственной помощи гражданам РФ.

На основе базовой про­граммы РФ в регионах разрабатывается и утверждается тер­риториальная программа ОМС, объем предоставляемых ме­дицинских услуг, который не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, а так­же органом управления здравоохранением.

В соответствии с программой гражданам гарантируются: 1) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лече­ние в амбулаторных условиях (включая неотложную и довра-чебную помощь), осуществление мероприятий по профилак­тике заболеваний; 2) стационарная помощь.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стацио­наре и при оказании скорой и неотложной медицинской по­мощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС. а з амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет лич­ных средств граждан.

ДМС — может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Может быть ин­дивидуальным и групповым, оно осуществляется различны­ми, часто коммерческими страховыми компаниями, на осно­вании различных пакетов страховых программ, по дифферен­цированным тарифам, с использованием возрастного страхо­вания (как правило, по более высоким тарифам;.

Страховыми медицинскими организациями предлагается выбор медицинских учреждений и врачей, различные виды медицинских страховых полисов (диагностика, амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь). Средства добро­вольною страхования могут быть использованы страховщи­ком в коммерческих целях.

В целом ДМС, снимая часть финансового бремени с об­щественной системы здравоохранения, обеспечивает высоко­качественное медицинское обслуживание отдельных групп населения более сервисное, чем в рамках ОМС. При этом медицинские услуги становятся для населения менее дороги­ми, чем их полная частная оплата. Часть средств в соот­ветствии с условием договора может быть возвращена стра-

хователям или застрахованным в качестве премии за здоро­вый образ жизни и сохраненное здоровье, стимулируя заботу о сохранении и укреплении здоровья в интересах общества.

Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает: 1) больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмеша­тельств); 2) лекарственное страхование (обеспечение лекар­ственными средствами за счет страховых фондов); 3) стома­тологическое страхование; 4) профилактическое страхование; 5) реабилитационное страхование; 6) страхование от несчаст­ных с.>гучаев и травм; 7) страхование на случай временной не­трудоспособности; 8) страхование на случай стойкой нетру­доспособности: 9)репродуктивное страхование женщин, 10) страхование жизни.

Перечисленные виды страхования могут быть использова­ны наиболее широко частными страховыми компаниями. В перспективе комплексное страхование здоровья может быть использовано и в системе ОМС.

Система медицинского страхования предоставляет граж­данам право на:

1. ОМС и ДМС.

2. Свободный выбор медицинской страховой организации.

3. Свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС.

4. Получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе и вне постоянного места жительства.

5. Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса.

6. Предъявление иска страхователю, страховой медицин­ской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине

ущерба, независимо от того, предупреждено это или нет в договоре медицинского страхования.

7. Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это предусмотрено условиями договора.

Таблица 1

Особенности ОМС и ДМС

оме   ДМС  
Некоммерческое   Коммерческое  
Является видом   Социального страхования   Личного страхования  
Характер страхования   Всеобщее или массовое   Индивидуальное или групповое  
Регламентируется Законом   “О медицинском страховании граждан в РФ”   “О страховании”, “О медицинском страховании граждан в РФ”  
Кем осуществляется   Государственными и контролируемыми государством организациями Страховыми организа­циями различных форм собственности
Кто определяет правила страхова­ния   Государство   Страховая организация  
Кто является страхователем   Государство (органы местной исполни­тельной власти), работодатели   Юридические и физические лица  
Источники средств   – взносы работодателей; – государственный бюджет   – личные доходы граждан; – прибыль работодателей  
Программа' медицинского страхования   (гарантированный минимум услуг) утверждается орга­нами власти   Определяется догово­ром страховщика и страхователя:  
Тарифы устанавливаются   По единой утверж­денной методике   Договором страховщика и страхователя  
Система контроля качества   Определяется государственными органами   Устанавливается договором субъектов страхования  
Доходы могут быть использованы   Только для основ­ной деятельности — медицинского стра­хования   Для любой коммер­ческой и некоммер­ческой деятельности.  

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ

Источник: https://poisk-ru.ru/s59282t2.html

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Кто является субъектами обязательного медицинского страхования

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Основными субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и страховщики. ОМС распространяется на все население, но в зависимости от социального статуса застрахованных различаются и страхователи. Так, страхователями наемных работников выступают работодатели.

Самозанятые граждане являются одновременно и страхователями, и застрахованными.В отношении неработающего населения страхователями будут органы исполнительной власти субъекта РФ или органы местного самоуправления, на которые возлагается обязанность по уплате страховых платежей.

В соответствии с законом, страховые медицинские организации выступают в качестве страховщика.

Помимо договора ОМС, заключаемого со страхователями, они должны заключить договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении медицинских услуг застрахованному контингенту и обеспечить реализацию прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС.

Страховые организации – это коммерческие организации любой организационно-правовой формы. В соответствии с Положением о них, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11 октября 1993 г., они обязаны осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

Средства, поступившие из Фонда ОМС, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, формирование резервов и оплату труда работников. Доход страховой организации образуют средства, сэкономленные на ведении дела по ОМС.

Получается, что страховая организация, главной задачей которой является осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг, непосредственно заинтересована в том, чтобы эти услуги оказывались некачественно, что дает ей право отказывать в оплате услуг либо снижать ее.

При этом необходимо подчеркнуть, что страховая организация, являясь коммерческой, распоряжается средствами ОМС. Налицо коммерциализация государственных функций. Это противоречит ст. 6 Федерального закона об основах обязательного социального страхования, предусматривающей, что в данной системе страховщиком могут выступать только некоммерческие организации.

Неслучайно во многих субъектах Российской Федерации отказались от страховой модели организации ОМС, в которой страховщиками являются только страховые медицинские организации. Так, многие субъектов Федерации используют смешанную модель, в которой страховщиками являются и страховые организации, и фонды ОМС.

В 16 регионах применяется «фондовая» модель, страховщиками выступают фонды, а страховые организации задействованы только в системе добровольного медицинского страхования. «Условная», или «нулевая» модель ОМС в 1995 г. существовала в 18 субъектах Федерации.

Собранные фондами средства передавались органам управления здравоохранением.

Наиболее эффективной специалисты считают вторую, смешанную модель, при которой до исполнителя услуги доходило 98,6 % средств ОМС.

Фондам ОМС функции страховщика были предоставлены на переходный период, но, как видно из приведенных данных, они заинтересованы в сохранении своих полномочий и их расширении.

В большинстве стран, использующих страховую модель организации здравоохранения, ОМС осуществляют государственные или квазигосударственные структуры, подобные нашим фондам.

Если буквально следовать Федеральному закону об основах обязательного социального страхования (ст. 6, 11, 21 и др.), страховщиком в системе ОМС выступают фонды .

Во-первых, в качестве страховщиков могут выступать лишь некоммерческие организации, к числу которых можно отнести внебюджетные социальные фонды, включая фонды ОМС.

Во-вторых, именно в компетенцию фондов входит формирование страхового фонда, сбор страховых платежей за неработающее население, регистрация страхователей и ведение их учета и т. д.

К ведению страховых организаций относится только такое полномочие страховщика, как своевременная выплата страхового обеспечения.

Точнее, в системе ОМС страховые организации осуществляют оплату оказанных застрахованным лицам медицинскими учреждениями услуг, поэтому более правильно говорить о том, что страховое обеспечение в натуральной форме предоставляют медицинские учреждения в соответствии с теми договорами, которые с ними заключили страховые организации.

В системе ОМС имеет место ситуация, когда полномочия страховщика распределены между фондами и страховыми организациями, своеобразный «дуализм страховщика», причем функции по непосредственному предоставлению обеспечения выполняют медицинские учреждения.

Страховая медицинская организация осуществляет следующее:

· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Медицинские учреждения

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Медицинские учреждения, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, должно быть указано:

· наименование сторон;

· сроки действия договора;

· численность застрахованных;

· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник: https://zdamsam.ru/a60863.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.