Какую медицинскую страховую компанию выбрать

Как выбрать страховую медицинскую компанию ОМС. страховых медицинских компаний ОМС

Какую медицинскую страховую компанию выбрать

Действующая в настоящее время система обязательного медицинского страхования (ОМС) предоставляет возможность каждому гражданину РФ, застрахованному в ОМС, получить бесплатную медицинскую помощь.

Система ОМС обеспечивает равные возможности получения БЕСПЛАТНОЙ медицинской помощи независимо от категории и места регистрации гражданина.

Система ОМС включает:

  • субъекты финансовых сборов на обязательное медицинское страхование (ОМС),
  • фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),
  • страховые медицинские компании по ОМС,
  • медицинские организации, оказывающие бесплатную медицинскую помощь застрахованным в ОМС и
  • застрахованных в ОМС лиц.

Деятельность страховых медицинских компаний в системе ОМС заключается в следующем:

  • страхование граждан системе ОМС;
  • выдача и переоформление полисов ОМС;
  • ведение учета застрахованных в системе ОМС граждан;
  • оплата оказываемой в рамках ОМС медицинской помощи;
  • информирование граждан об условиях обязательного медицинского страхования и о медицинских организациях, работающих по системе ОМС, а также о своей деятельности;
  • контроль качества оказываемых медицинскими организациями медицинских услуг;
  • защита прав застрахованным в компании граждан при возникновении конфликтных ситуаций с медицинскими организациями.

Полис ОМС дает право на бесплатное получение того объема медицинской помощи, который установлен государством. Ни медицинская организация, ни гражданин, ни страховая медицинская компания не могут изменить эти правила оказания бесплатной медицинской помощи.

Несмотря на то, что в рамках системы ОМС страховые медицинские компании выполняют одни и те же обязанности в отношении застрахованных лиц, тем не менее в их практической деятельности имеются существенные различия, о которых необходимо знать.

Отличия между страховыми медицинскими компаниями ОМС

Все страховые медицинские компании по ОМС, работающие в РФ:

  • коммерческие организации, осуществляющие свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой государством;
  • в начале своей деятельности имеют равные возможности, но на практике функционируют по-разному.

Страховые медицинские компании отличаются подходом к работе с клиентами:

  • временем реакции на жалобы застрахованных в компании граждан;
  • поддержкой застрахованных лиц (круглосуточная, в рабочее время);
  • информированием о бесплатных медицинских услугах;
  • доступностью отделений компании;
  • подготовленностью сотрудников компании.

Еще одним различием страховых медицинских компаний является количество клиентов:

  • чем больше застраховано в компании граждан, тем больший размер финансирования получает страховая компания от фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС);
  • при недостатке финансирования страховая компания не сможет расходовать достаточно средств на проведение экспертизы, консультаций и правовой поддержки застрахованных в компании по ОМС граждан. Это, в конечном счете, может привести к снижению качеству услуг и потере клиентов.

Страховые медицинские компании отличаются также объемом страховых услуг:

  • если компания помимо ОМС предлагает услуги ДМС, то она заинтересована в улучшении качества обслуживания для привлечения клиентов и получения дополнительной прибыли.

На что нужно обратить внимание при выборе страховой медицинской компании ОМС

Застрахованные по ОМС граждане имеют право сменить страховую компанию по желанию, но не чаще 1 раза в год. Для этого необходимо подать заявление в новую страховую компанию не позднее 1 ноября текущего года. Воспользоваться данным правом могут только граждане, достигшие 18 лет. За детей до 18 лет решение о смене страховой медицинской компании принимают родители.

Исключением является смена места жительства, при условии отсутствия филиалов данной страховой медицинской компании на территории нового проживания, или закрытие страховой компании.

Первое, на что нужно обратить внимание при выборе компании, является ли страховая медицинская компания федеральной или региональной:

  • региональная страховая компания представляет свои услуги и помощь только в пределах определенной территории;
  • федеральная страховая компания не привязана к определенной территории и готова поддержать своих клиентов в любом регионе РФ практически в любое время;
  • чем крупнее страховая компания, тем больше у нее возможностей привлечь для защиты интересов застрахованных по ОМС граждан грамотных специалистов. Наличие в страховой компании квалифицированных юристов и компетентных медиков позволит, если потребуется, защитить права клиента максимально эффективно.

Понять, какая из страховых медицинских компаний является наиболее подходящей, довольно просто. Достаточно внимательно изучить информацию, представленную в СМИ, на официальных сайтах страховых компаний, а также воспользовавшись специальными рейтингами.

Как выбрать страховую медицинскую компанию ОМС

Как уже отмечалось, объем медицинской помощи в рамках ОМС одинаков для всех субъектов РФ:

  • он не зависит от конкретной страховой медицинской компании,
  • но страховые медицинские компании взаимодействуют с медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС (ТФОМС);
  • от того насколько хорошо страховая компания выполняет свою работу будет зависеть удобство, затраты времени и качество медицинских услуг застрахованных по ОМС граждан.

Выбирать нужно из страховых медицинских компаний:

  • работающих в вашем регионе;
  • имеющих офисы или пункты выдачи полисов ОМС в вашем городе;
  • наличие офиса, многоканального телефона позволяют оперативно обращаться в компанию за консультациями.

На официальном сайте страховой медицинской компании или из средств массовой информации можно уточнить информацию о компании:

  • активность работы компании с клиентами;
  • информация о деятельности компании;
  • рейтинг компании;
  • наличие у компании телефонов горячей линии.

На что еще обратить внимание при выборе страховой медицинской компании для ОМС:

  • размер страховой компании;

Небольшие региональные компании не смогут контролировать оказание медицинской помощи за пределами региона. Федеральные страховые компании охватывают всю страну и открывают филиалы в каждом городе. Страховые компании федерального уровня чаще предоставляют клиентам круглосуточную поддержку по телефону, имеют большие возможности по защите прав застрахованных лиц в суде.

Наличие специалистов различных направлений – медиков, юристов, экспертов. Это позволит отстаивать интересы клиента при возникновении спорных ситуаций.

Перед заключением договора страхования по ОМС со страховой медицинской компанией:

  • можно почитать отзывы о страховой компании в сети интернет или узнать мнение людей, застрахованных в компании;
  • можно провести анализ рейтингов страховых медицинских компаний по различным критериям, выбирая наиболее значимые, для вас, показатели;
  • необходимо внимательно прочитать права и обязанности сторон и проверить соответствие формы и условий стандартам ОМС, установленным правительством РФ. В случае несоответствия установленным требованиям, договор страхования по ОМС будет считаться недействительным.

страховых медицинских компаний ОМС

Выбор страховой медицинской компании по ОМС рекомендуется основывать на рейтинге страховых медицинских компаний, размещённом на официальном сайте федерального фонда ОМС (ФФОМС):

Страховая медицинская компанияРасположение головного офиса компанииСайт компании
ООО ВТБ Медицинское страхованиег. Москва, 2-й Южнопортовый проезд, д. 27А, стр. 1vtbms.ru
АО «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М»)г. Москва, ул. Малая Ордынка, дом 50makcm.ru
ООО «МСК «МЕДСТРАХ»»г. Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 20, стр. 1medstrakh.ru
АО «Страховая группа «Спасские ворота – М»»Москва, ул. Болотниковская, д.53, корп.1sv-m.ru
ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (Московский филиал)Московская область, г. Павловский Посад, ул. Урицкого, д. 26msk.reso-med.com
АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»»г. Москва, пер. Уланский, дом 26, помещение 3.01sogaz-med.ru
ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М»г. Москва, ул. Пятницкая, д. 12, стр.2ingos-m.ru
ООО «КАПИТАЛ МС»г. Москва, ул. Большая Татарская, д. 13, стр.19kapmed.ru

и надежности и качества услуг страховых медицинских компаний рейтингового агентства «Эксперт РА»

надежности и качества услуг страховых медицинских компаний по ОМС представляет собой мнение рейтингового агентства «Эксперт РА» о способности выполнения компанией ее финансовых и нефинансовых обязательств в рамках программы ОМС:

Страховая медицинская компания надежности и качества услуг страховых медицинских компанийДата включения в рейтингПрогноз
АльфаСтрахование-ОМСА++ 02.11.2018Стабильный
ВТБ МСА++

Источник: https://moiprava.info/strakhovanie/meditsinskoe-strakhovanie/1177-kak-vybrat-strakhovuyu-meditsinskuyu-kompaniyu-oms-rejting-strakhovykh-meditsinskikh-kompanij

Медстраховка: Как выбрать лучшую медицинскую страховку? | Rusbase

Какую медицинскую страховую компанию выбрать

Медицинское страхование может быть обязательным и добровольным

Медстраховка: Как выбрать лучшую медицинскую страховку? Светлана Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения по охране здоровья. Оно гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи.Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

1. Различия обязательного (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС)

В обязательном медицинском страховании (ОМС) условия определяются государством. Полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Услуги, которые обеспечивает полис обязательного медицинского страхования, прописаны в постановлении Правительства России от 28 июля 2005 г. № 461.

В добровольном медицинском страховании (ДМС) условия страхования, программа, тарифы определяются страховыми компаниями. В отличие от ОМС, в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг всегда индивидуальны. Для наглядности представим основные различия между ОМС и ДМС в виде таблицы.

Вид медицинского страхованияОбязательное (ОМС) Добровольное (ДМС)
На кого распространяется?На всех граждан РоссииНа желающих
Какой закон регламентирует?Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”Закон “О страховании” и Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”
Кто определяет правила страхования?Государственные органыСтраховые организации
Источник средствВзносы работодателей, государственный бюджетЛичные доходы граждан, прибыль работодателей
ТарифыУстанавливаются по единой утвержденной методикеУстанавливаются договором страховщика и страхователя
Кто контролирует качество?Система контроля качества определяется государственными органамиСистема контроля качества устанавливается договором


2 .  Определитесь, каким способом вы получите полис ДМС
Добровольную страховку можно получить двумя способами: 1) от работодателя, если он предоставляет такую услугу; 2) при самостоятельном обращении  в страховую компанию.Если вы уже застрахованы на работе, но решили купить дополнительную страховку, имеет смысл оформить ее только на те услуги, которые не указаны в имеющемся у вас полисе. Если в соцпакет компании, в которой вы работаете, не входит полис добровольного медицинского страхования, подумайте, насколько выгодно окажется самостоятельная покупка коммерческого полиса. Для этого подумайте, планируете ли вы в ближайшем будущем активно пользоваться медицинскими услугами. Если да,  то в  этом случае покупка полиса может обойтись дешевле, чем оплата множества медицинских счетов.

3. Разберитесь, что влияет на цену полиса ДМС

Чем выше стоимость полиса, тем более полной является программа и тем меньше в ней ограничений. Цена зависит: ● от уровня поликлиники, с которой сотрудничает страховая компания. К числу наиболее дорогих заведений относятся ведомственные клиники – бывшие и настоящие номенклатурные лечебницы.

В их числе: ЦКБ управления делами президента, АО “Медицина”, Мединцентр при ГлавУпДК” и другие. ● от набора услуг, которые включаются в полис.

Он может предусматривать консультации, обследования, визиты врачей, операции, ведение беременности, рентгеновскую диагностику, и даже психотерапевтическое лечение. А также: назначенные врачом процедуры (ванны, ингаляции, массажи). ● от вашего возраста.

Чем вы старше, тем выше становится “цена” полиса ДМС.● от наличия хронических заболеваний. Для больного человека полис ДМС обойдется дороже.
4. Не ошибитесь с выбором страховщика

Выбрать полис добровольного медицинского страхования непросто: компаний много и все они предлагают примерно один и тот же набор услуг.

Для начала определите круг компаний, услуги которых вы будете рассматривать и сравнивать.

● 1) страховые компании должны быть зарегистрированы как юридическое лицо и иметь лицензию на осуществление добровольного медицинского страхования;

● 2) обратите внимание на стаж работы компании на рынке – чем дольше, тем лучше;

● 3) посмотрите на рейтинг страховых компаний. По данным рейтингов можно определить компании-лидеры в том или ином виде страхования. Если у компании хорошие позиции понескольким видам страхования, следовательно, она более устойчива к любым внешним воздействиям.

● 4) уточните, есть ли в компании круглосуточная диспетчерская служба. Для компании, занимающейся медстрахованием, отсутствие такой службы может означать серьёзные проблемы для клиентов;

Есть также целый комплекс косвенных признаков – как вас приняли в офисе, насколько подробно вас информировали. (ссылка на отчеты “Тайного покупателя” о страховых компаниях.)Услуги по всем видам страхования (комплексное страхование) обычно предоставляют страховые группы. По мнению экспертов, такие компании более надежны.

5. Выберите поликлинику для медобслуживания

Определившись со страховой компанией, вам предстоит выбрать поликлинику для медицинского обслуживания. Целесообразно съездить в лечебно-профилактическое учреждение, посмотреть на его отношение к клиентам, выяснить список услуг.При этом не забудьте обратить внимание на следующие критерии:

● наличие определенных специалистов и диагностического оборудования, уровень квалификации докторов;

● близость к дому;

● количество посетителей в пиковые часы (до 10 утра и после 5 вечера);

● рекомендации близких и знакомых. Их опыт обслуживания станет хорошим путеводителем.

6. При заключения договора страхования обращайте внимание на список ограничений

Выбирая полис, важно обратить внимание на возможные ограничения:  ● что конкретно подразумевается под той или иной услугой. Так, “стоматология” часто включает только помощь хирурга-стоматолога при травмах челюсти.  ● приемные часы для получения врачебной помощи. Они могут быть ограничены выходными днями.  ● перечень ограничений по болезням, подпадающим под страховой случай.

Страховщик включит в полис не все, а лишь некоторые хронические болезни. Обо всех своих хронических недугах вы обязаны сообщить заранее. В противном случае, компания имеет право не оплатить ваше лечение. ● в пределах какой территории оказывается помощь на дому и экстренная медицинская помощь.. 

7.

Четко уясните свои права и права страховой организации в системе ДМС

Вы, как пользователь ДМС, имеете право на: ● свободный выбор страховой организации;  ● свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами;  ● получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора; Страховая медицинская организация обязана:  ● с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;  ● контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;  ● защищать интересы застрахованных. Эксперты рекомендуют всегда иметь при себе копию программы страхования, чтобы точно знать, какие услуги должны быть оказаны и оплачиваются страховщиком. Если же лечебное учреждение отказывается предоставлять те или иные услуги в рамках программы или есть сомнения в качестве медицинских услуг, необходимо сразу информировать о нарушениях страховую компанию для принятия ею соответствующих мер в отношении данного лечебного учреждения или отдельных медицинских специалистов.

Источники: http://www.7budget.ru/, http://www.rosmedstrah.ru/, http://info.tatcenter.ru, http://www.expert.ru, http://www.rg.ru, http://www.ogoniok.com

Нашли опечатку? Выделите текст и нажмите Ctrl + Enter

Источник: https://rb.ru/article/medstrahovka-kak-vybrat-luchshuyu-meditsinskuyu-strahovku/4960147.html

Названы плюсы и минусы изменений в системе медицинского страхования

Какую медицинскую страховую компанию выбрать

Продолжается дискуссия о поправках в закон об обязательном медицинском страховании (326-ФЗ) – они были внесены в Государственную Думу 29 сентября.

И хотя речь идет, казалось бы, о сугубо экономических вещах – тарифах, изменении финансирования, ясно, что по факту предлагается реорганизация всей системы ОМС.

Значит, предлагаемые изменения касаются не только игроков рынка – Федерального и территориальных фондов медицинского страхования, страховых медицинских компаний, государственных медучреждений и частных клиник, но и всех, для кого вся эта система предназначена – то есть пациентов. Все изменения, которые делаются, должны быть направлены на одно – чтобы медицинская помощь становилась доступнее и качественнее. Что предлагается и какие изменения ждут пациентов, – “РГ” выслушала мнения всех сторон.

Как поясняла глава ФФОМС Елена Чернякова, во-первых, предлагается финансировать федеральные медицинские центры напрямую из федерального фонда ОМС – для этого в его бюджете обособляется отдельный сегмент для обеспечения работы по ОМС федеральных медцентров.

“Мы, условно говоря, выделяем 86-й “регион” – федеральные клиники.

Это позволит им быть головными учреждениями, заниматься передовыми разработками, но и обеспечит возможность гражданам, которые нуждаются в высокотехнологичной, зачастую уникальной медицинской помощи, получать ее, и это будет бесплатно для регионов”, – рассказала глава ФФОМС.

Второе нововведение – заявительный (а не уведомительный, как сейчас) порядок включения медорганизаций, участвующих в системе ОМС. Заявки должны отправляться в территориальный фонд ОМС, где работает или планирует работать клиника по программе ОМС.

Правовые аспекты медицинского страхования эксперты “РГ” разбирают в рубрике “Юрконсультация”

Третье новшество касается страховщиков. Контрольные функции у страховых компаний предлагается забрать и передать фонду. Обеспечивать защиту прав пациентов, информировать их, готовить иски к медорганизациям по конфликтным ситуациям также предлагается не страховщикам, а терфондам.

Предлагается сократить бюджет СМО на ведение дел – с 1-2% до 0,5-1% от суммы средств, поступивших в страховую медорганизацию. Соответственно, это приведет и к сокращению бюджета СМО на ведение дел – с нынешних 1-2% до 0,5-1% от всех средств, поступающих в страховую организацию.

Четвертое нововведение касается системы получения медицинской помощи не по месту регистрации, а в другом регионе.

Сейчас территориальные фонды ОМС выставляют друг другу счета за таких больных, и при проведении взаимных расчетов возникает много проблем – в разных регионах до сих пор существуют разные тарифы на оказание аналогичных видов медпомощи, и несостыковки тут обычное дело. В законопроекте предлагается планировать объемы медпомощи жителям одного региона в медорганизациях другого.

Поликлиники станут больше внимания уделять профилактике заболеваний

Наконец, еще одно важное изменение касается структуры тарифа на оказание медицинской помощи.

Сейчас тариф состоит из жестко оговоренных статей: оплата труда медиков, закупка лекарств, проведение лабораторных исследований, оплата коммунальных услуг. Например, приобрести новое оборудование за счет тарифа клиника не может.

Елена Чернякова отмечала, что такая жесткая конструкция сохранилась только в системе ОМС, и нужно переходить к более гибкой системе расходов внутри тарифа, заодно расширив предел закупок медоборудования за счет ОМС до 300 тысяч рублей.

Против

Строго говоря, однозначно “против” выступают против поправок сейчас страховые медицинские организации – для них их принятие законопроекта оборачивается прямыми денежными потерями. При этом в пациентских организациях, оставляя за скобками вопрос перераспределения денежных средств, задаются главным вопросом: что изменения несут пациентам? И предупреждают о возможных рисках.

Во-первых, могут быть ограничены права пациентов на выбор места лечения, следовательно, могут пойти судебные дела, связанные с отказом федеральных клиник принимать больных из регионов.

Во-вторых, непонятно, как будет организовано оказание сложной медпомощи в ведущих медцентрах, если перестанет работать система направлений, выдаваемых по месту жительства (если предлагается вернуться к системе “квот”, стоит вспомнить, насколько она была непрозрачной).

В-третьих, если будет ограничен контроль со стороны страховых медорганизаций за медпомощью в федеральных центрах, нужна равноценная замена такого контроля. В-четвертых, частные клиники видят ограничение своего доступа к работе по ОМС (нарушается конкуренция), пациенты теряют возможность пользоваться этим сегментом службы здоровья бесплатно.

Кроме того, пока нет четкого понимания, что является источником финансирования работы по ОМС в федеральных центрах – дополнительный трансферт из федерального бюджета или субвенции, положенные регионам.

Минздрав предложил изменить нормативы финансирования медицины

“Пять лет нас приучали к тому, что система защиты прав пациентов работает в страховых организациях.

Все эти годы под эгидой ФФОМС последовательно выстраивалась эта система: сначала телефонные консультации, возможность обратиться с жалобой, помощь при конфликтах, неполучении лекарств и так далее, – говорит сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.

– Потом появился институт страховых представителей с возможностью проведения полноценной экспертизы качества полученного лечения. Сейчас эту структуру предлагается разрушить. Это беспокоит.

Страховые организации работали независимо – Фонд ОМС подчиняется минздраву, в ведении министерства и федеральные центры. Как в таких условиях фонд, который будет финансировать медцентры, сможет обеспечить и контроль с учетом интересов пациентов?

Второй момент, который не может не волновать. Федеральные учреждения, возможно, получат напрямую дополнительное финансирование, но и жесткие лимиты на оказание помощи. Возможно, это плюс.

Но когда будут исчерпаны лимиты? Пока нет информации, каким будет источник дополнительного финансирования, если лимит будет исчерпан.

Как будут выстраиваться отношения регионов, направляющих сложных пациентов на лечение в федеральные клиники? Ответа тоже пока нет”.

В “Движении против рака” считают, что из-за новых поправок вся система контроля качества медицинской помощи по ОМС, по сути, может быть разрушена. Пациенты будут лишены права на независимую оценку качества лечения, а само качество оказания медицинской помощи из-за отсутствия полноценного контроля будет неизменно снижаться.

ФОМС наделяется одновременно функцией исполнителя и контролера своей же деятельности. По сути являясь регулятором, утверждая нормативные акты по контролю в системе ОМС, ФОМС планирует сам осуществлять функции экспертной деятельности.

В России начнут маркировать медицинские изделия

“Совершенно очевидно, что осуществление экспертизы медицинской помощи, оказанной гражданам в федеральных институтах, чиновниками Федерального фонда (ФОМС) будет пустой формальностью, а не подлинно независимой экспертизой”, – говорит Николай Дронов, председатель координационного совета “Движение против рака”.

О недофинансированности ОМС и дефицитности территориальных программ говорится постоянно: об этом заявляли и в Счетной палате РФ, и в Госдуме, и в профсоюзе медработников, и региональные власти, и территориальные фонды ОМС.

Медицинская помощь, бесплатная по полису ОМС для больного, на самом деле обходится дорого, тем более если это качественная диагностика и лечение, соответствующее современному уровню развития медицины.

Можно предположить, что предлагаемые нововведения позволят перенаправить финансовые потоки и, возможно, включить режим экономии.

Удастся ли сохранить при этом доступность бесплатной медицины и ее уровень хотя бы на текущих позициях – единого мнения у экспертов нет.

Источник: https://rg.ru/2020/10/13/nazvany-pliusy-i-minusy-izmenenij-v-sisteme-medicinskogo-strahovaniia.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.